Le Groupe des sept (tous membres du CREMIS) est également auteur de ce texte. Ce groupe est composé de : Estelle Carde (professeure, sociologie, Université de Montréal), Philippe-Benoit Côté (professeur, sexologie, UQAM), Sylvie Gendron (professeure,  sciences infirmières, Université de Montréal), Nadia Giguère (chercheure d’établissement, CREMIS/CIUSSS-CSMTL, professeure associée, anthropologie, Université de Montréal), Philippe Karazivan (médecin, UMF Notre-Dame CIUSSS-CSMTL, Faculté de médecine, Université de Montréal), Jean-Baptiste Leclercq (chercheur d’établissement, CREMIS/CIUSSS-CSMTL, professeur associé, sociologie, Université de Montréal), Sue-Ann MacDonald (professeure, service social, Université de Montréal).  Cette version réduite du texte original a été mise en forme pour le Revue du CREMIS par Christopher McAll.

Comment intégrer la santé et le social dans la réflexion sur les inégalités sociales dans des services sociaux et de santé en première ligne? Sept membres du CREMIS et deux professionnels de recherche, provenant de six disciplines différentes, ont été mandatés par l’assemblée des membres pour tenter de répondre à cette question. Pour mener ces travaux à terme, le CREMIS a reçu un soutien financier de la part de la Faculté de médecine et du Vice-rectorat à la recherche, à la création et à l’innovation de l’Université de Montréal.

Parmi les travaux de ce groupe effectués en 2015, dix-neuf entretiens portant sur les inégalités sociales ont été réalisés avec des praticiens, gestionnaires et chercheurs membres du CREMIS (note1). L’analyse des entretiens fût orientée par les questions suivantes : Y-a-t-il une compréhension des inégalités sociales propre à chaque catégorie d’acteurs? Dans quelle mesure la position professionnelle dans le champ de la santé et des services sociaux façonne-t-elle la conception des inégalités sociales? Quel pouvoir d’action ces différents acteurs s’attribuent-ils vis-à-vis de ces rapports sociaux inégalitaires et de leurs impacts sur la santé ? Dans le texte qui suit, les points de vue des praticiens, gestionnaires et chercheurs sur ces questions sont abordés à tour de rôle.

Les praticiens

Globalement, les praticiens rencontrés se positionnent à l’échelle de la relation qu’ils entretiennent avec des personnes vivant des difficultés sociales, de santé physique et mentale ou encore des discriminations dans l’accès aux soins. Les dimensions physiques de la santé et les situations matérielles des personnes sont mises de l’avant. Les praticiens évoquent un ensemble de facteurs qui expliquent que certaines populations ont une moins bonne santé et que l’accès à des soins de santé peut être difficile. Les causes sociales, voire collectives, des inégalités sociales sont appréhendées essentiellement par l’intermédiaire des dimensions physiques ou médicales : les inégalités sociales telles que vécues dans le corps des personnes. Ces intervenants – agissant davantage sur la maladie et les comportements néfastes – sentent qu’ils ont peu de prise pour agir sur le social, ce qui peut produire une certaine frustration ou un sentiment d’impuissance.

Pour compenser l’impact des inégalités sociales, qui se traduit, entre autres, par un plus faible accès aux services de santé, certains praticiens parlent de la mise en place de pratiques «invisibles». Il s’agit d’« assouplir » ou d’« adapter » un système qualifié de «rigide» et qui tend à exclure certaines personnes. Par exemple, un médecin donne des exercices de rééducation physique qu’une personne peut faire à la maison, parce qu’elle n’a pas accès à des assurances privées et à la physiothérapie, tandis qu’un autre fait valoir que des circonstances particulières peuvent justifier la non-fermeture d’un dossier, malgré la non-présence de la personne à un rendez-vous. Selon ce dernier, certaines personnes ne se présentent pas à leur rendez-vous parce qu’elles sont désorganisées, vivent des situations particulièrement éprouvantes ou sont difficiles à rejoindre.

L’autonomie et la marge de manœuvre des intervenants semblent être des éléments cruciaux permettant à leur pratique de se déployer, en augmentant leur pouvoir d’agir. Certaines de ces pratiques peuvent être coercitives (recours à la Loi P-38, mise en place d’un régime de protection) et même stigmatisantes (donner un diagnostic de santé mentale, par exemple), mais n’en semblent pas moins nécessaires pour la santé et bien-être de la personne et pour lui faciliter l’accès aux services.

La pratique serait différente selon l’origine sociale des personnes. Par exemple, certains intervenants adaptent leurs pratiques en fonction de la classe sociale des personnes : l’intervention auprès des personnes de la classe moyenne ou supérieure (décrites comme ayant plus d’outils, de formation, de persévérance et d’accès aux services) diffère de celle auprès des personnes qui subissent des inégalités dans l’accès aux soins. Dans ce dernier cas, on choisit les rejoindre par des pratiques spécifiques ou adaptées, sous la forme, par exemple, de l’outreach, ou par une intervention comme Bien dans mes baskets qui combine sport et travail social, tout en offrant un accompagnement spécifique, voire un encadrement plus serré.

Un des praticiens rencontrés s’interroge sur la manière de tenir compte des inégalités sociales dans les plans d’intervention, ainsi que sur les éléments à consigner dans les dossiers et sur le langage à utiliser. Il donne l’exemple des travailleurs sociaux qui possèdent une bonne connaissance des facteurs environnementaux influençant la situation de la personne, mais qui n’en rendent pas compte dans leurs notes, alors que ces facteurs sont cruciaux pour comprendre la situation.  Certains d’entre eux vont également adopter un langage plus médical que social, comme si les éléments sociaux ne comptaient pas dans l’évaluation.  Ceci s’explique peut-être par un manque de vocabulaire pour bien exprimer et faire valoir le poids de ces éléments sociaux. Plus globalement, cela pose la question suivante : comment faire apparaitre à la fois le milieu et la personne dans le dossier et comment montrer de quelle manière le milieu affecte la personne ?

D’autres questions ressortent de ces entrevues avec des praticiens membres du CREMIS. Considérant les conditions de vie difficiles des personnes qui sont sujettes aux inégalités sociales, on peut se demander ce qui relève d’un problème «normal»– par exemple, le mal de tête de quelqu’un qui en a trop sur les épaules – et ce qui est pathologique. Jusqu’où faut-il accompagner les personnes vivant dans de telles conditions ? Quelle est la responsabilité du réseau de la santé et des services sociaux dans la réduction de ces inégalités sociales ? Par exemple, est-ce que le barème élevé à l’aide sociale pour «contraintes sévères à l’emploi» telles que déterminées par un médecin, améliore la santé ou contribue aux comportements néfastes ? Face aux conditions de vie difficiles des personnes, comment l’intervenant peut-il établir, puis préserver le lien de confiance dans la relation d’aide ou de soin ?

On parle d’un contexte de soin marqué par une certaine urgence, un manque de temps et la difficulté d’agir sur toutes les dimensions de la vie de la personne, en raison de l’approche par programme ou en silo. Il ressort de ce constat l’importance de la collaboration professionnelle au sein de la première ligne ainsi que de l’arrimage avec les professionnels des autres secteurs. On croit que le dialogue avec ces autres professionnels et les pratiques interprofessionnelles permettraient le décloisonnement des approches. Par exemple, les liens entre travailleurs sociaux et médecins permettent l’échange d’informations, de travailler de concert, de renforcer leurs messages respectifs à l’endroit des personnes aidées. La collaboration interprofessionnelle peut aussi alléger le fardeau que représentent certains dossiers ou la frustration ressentie parfois par les intervenants.  Cela dit, malgré ces notes positives et constructives, il ressort de l’analyse des entrevues avec ces praticiens un sentiment d’impuissance (face aux personnes) et de frustration (face au système).

Les gestionnaires

Les gestionnaires rencontrés s’interrogent sur l’organisation des services à mettre en œuvre pour mieux répondre aux besoins spécifiques des populations touchées par les inégalités sociales et favoriser un accès égalitaire aux services. Comment prendre en compte l’environnement global de ces personnes et situer l’intervention dans cet environnement ? Les actions exigent une bonne connaissance de la population du territoire, en se dotant de portraits détaillés et de données statistiques à jour. Le CSSS Jeanne-Mance (maintenant intégré au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux  du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal), dont le territoire comprend plusieurs groupes de la population vivant des rapports sociaux inégalitaires, a mis en place des programmes et des interventions adaptés à ces populations. Par exemple, des pratiques de soins infirmiers plus adaptées ont été développées dans un centre d’hébergement où les résidents sont en contact avec la réalité de la consommation de drogues et de la prostitution, lesquelles caractérisent le quartier environnant, ou encore des pratiques de proximité mises sur pied par l’équipe itinérance, une équipe multidisciplinaire de première ligne.

Les réflexions des gestionnaires portent notamment sur l’organisation des services de première ligne, et sur les ponts à établir entre la première et la deuxième ligne. Comment mieux prendre en charge les « cas complexes »? Comment assurer l’accès aux services au moment où le réseau de la santé et des services sociaux est visé par une réforme centrée sur les hôpitaux et le curatif? Ils s’interrogent également sur la collaboration interprofessionnelle (comment réorganiser des équipes multidisciplinaires intégrant des professionnels sociaux et de la santé), ainsi que sur les politiques sociales et les données sur lesquelles s’appuyer pour organiser les services. Enfin, ils s’interrogent sur les indicateurs de performance et l’évaluation des services à mettre de l’avant. Par rapport à l’évaluation, ils sont imputables pour la responsabilité populationnelle qu’ils assument sur la base d’objectifs chiffrés, dans un contexte de coupes budgétaires, d’équipes incomplètes et de l’augmentation du ratio intervenants-population, ce qui leur fait vivre une pression notable.

Le rôle des gestionnaires est de soutenir les intervenants œuvrant au sein de leurs équipes, ce qui requiert la connaissance ou la mise sur pied de cadres de référence pour les pratiques et l’arrimage des différents regards disciplinaires. Certains gestionnaires se sentent isolés pour affronter ces enjeux et considèrent qu’il y a un manque d’espaces collectifs pour questionner les finalités de l’intervention, en lien, par exemple, avec l’engagement des personnes dans leurs soins, l’augmentation de leur participation sociale et l’amélioration de leur santé. Par ailleurs, des gestionnaires estiment avoir un réel pouvoir d’influence sur l’avancement des dossiers et l’organisation des services : il faut savoir saisir les opportunités pour se faire entendre, sensibiliser, mobiliser, et pour comprendre là où il est possible d’acquérir une marge de manœuvre susceptible de faire avancer la réflexion et l’action. Pour certains gestionnaires, l’approche par programme apparait comme un obstacle à la flexibilité que requiert la diversité des besoins des personnes. Cette approche par programme semble d’autant plus limitative que les personnes ne font pas face, dans leur vie, à cette division, théorique, de la santé et du social.

Les gestionnaires sont aussi soumis à des exigences d’optimisation de l’organisation des services et des processus cliniques, exigences nécessitant des indicateurs leur permettant de comptabiliser et d’évaluer les interventions. Ces indicateurs sont fondés le plus souvent sur les dimensions physiques de la santé, et tiennent peu compte des interventions psychosociales de groupe ou collectives. Aussi, lorsqu’ils réfléchissent à la lutte aux inégalités sociales, les gestionnaires notent qu’il faut évaluer les programmes et les interventions pour préserver les actions qui fonctionnent, tout en développant des critères qui tiennent compte de la complexité de l’intervention et du contexte dans laquelle celle-ci se déroule. Que seraient des indicateurs de suivi ou d’évaluation à même de rendre compte de leur pratique? Une gestionnaire suggère de réfléchir au continuum de services (intensité et type de services à offrir selon les besoins des populations). Une autre fait valoir que chacun est potentiellement vecteur d’inégalités sociales à sa propre échelle et notamment dans ses relations de travail et dans les priorités qui s’établissent dans l’organisation du travail.

Les chercheurs

Les discours des chercheurs du CREMIS interviewés font apparaitre deux postures vis-à-vis des inégalités sociales. Dans un premier temps, ils soulignent l’importance de comprendre les inégalités sociales dans un contexte sociétal (et non simplement du point de vue des individus et des services qu’ils reçoivent) avant même toute action pour transformer ces inégalités. Dans un deuxième temps, ils mettent l’accent sur la recherche appliquée et l’étude des pratiques mises (ou à mettre) en place pour pallier certaines difficultés vécues ou conditions de vie particulières. Dans le premier cas, il s’agit de la recherche fondamentale, sans application pratique proprement dite. La démarche de recherche est fondée sur la distanciation vis-à-vis de l’action, sur la nécessité de réfléchir sur les pratiques, permettant de faire apparaître le social «derrière» les individus (la «désindividualisation»). Dans cette compréhension large des inégalités sociales, les chercheurs contextualisent les pratiques développées par rapport aux politiques sociales et aux enjeux structurels, telle que la répartition des revenus.

En ce qui concerne la deuxième position – la recherche appliquée et l’étude des pratiques – l’opinion des chercheurs rejoint celle de certains gestionnaires : une trop grande attention portée aux pratiques professionnelles peut avoir pour effet de surresponsabiliser les intervenants. À leurs yeux, la recherche fondamentale – qui inscrit la compréhension des pratiques dans un cadre social plus large – contribue à diminuer le poids de la responsabilité de l’action contre les inégalités sociales qui pèse sur les épaules des intervenants. Cependant, certains soulignent le risque que par ce type de recherche les chercheurs deviennent déconnectés du domaine de la pratique. Dans ce cas, la distance peut être interprétée comme un signe de méfiance, voire de condescendance, vis-à-vis de ceux qui s’intéressent à l’amélioration des pratiques, sans considération pour le portrait d’ensemble.

Ces deux positions sont reflétées dans le rôle de théorisation qui incomberait aux chercheurs. Les chercheurs théoriseraient le social, par opposition aux praticiens qui opérationnaliseraient les savoirs produits dans des pratiques. C’est dans cette théorisation que résiderait la distanciation par rapport à l’action, ainsi que l’ouverture d’espaces de réflexivité dans le processus de production et de transfert des connaissances. Ce travail de distanciation en milieu de pratique nécessite l’autonomie des chercheurs vis-à-vis des institutions qui les emploient. Les connaissances produites résulteraient du croisement de différents savoirs fondés, entre autres, sur la littérature scientifique, la compréhension des politiques sociales, le fonctionnement organisationnel et le vécu des personnes faisant l’objet de la recherche. Par rapport à ce «vécu», les chercheurs se présentent comme des professionnels du recueil de la parole, en voulant «croiser les voix» et participer à la construction de paroles afin que ces dernières soient entendues. À cet égard, les chercheurs sont décrits par les autres interviewés comme des personnes ayant le «temps» et les «outils» pour s’investir dans la recherche.

Sur le plan théorique, différents courants sont mobilisés pour saisir les inégalités sociales, comprenant, par exemple, la théorie critique et les approches anti-oppressives et intersectionnelles. Une chercheuse souligne l’importance d’articuler différents cadres théoriques,  l’approche matérielle permettant de saisir les conditions de vie et leurs impacts de la manière la plus objective possible, l’approche psycho-socio-biologique éclairant le vécu des personnes et l’approche intersectionnelle faisant ressortir le rôle combiné des rapports sociaux inégalitaires dans la production des inégalités de santé.

De façon générale, les chercheurs s’intéressent aux processus générateurs d’inégalités sociales et tentent de dégager une compréhension/conceptualisation des rapports sociaux inégalitaires vécus par les personnes et de la manière dont ces rapports affectent leur santé et bien-être. Cette explication va du social vers la santé – on parle du «social qui tue »– par opposition à l’approche de certains praticiens qui «découvrent» le social dans le corps.

Concrètement, plusieurs chercheurs définissent les inégalités sociales comme un écart (et non un état) résultant de rapports sociaux hiérarchiques qui restreignent l’accès aux ressources matérielles et aux soins de santé, ce qui se traduit notamment par des écarts dans les conditions de santé. Ils font part d’une réflexion sur les discriminations intentionnelles et systémiques, sur les politiques publiques ainsi que sur les représentations et préjugés qui alimentent ou maintiennent les rapports sociaux inégalitaires. Une personne donne l’exemple de l’Amérique du Nord où le pourcentage de personnes associant paresse et pauvreté est deux fois plus élevé qu’en Scandinavie. Ce préjugé peut alimenter l’inaction à l‘égard des personnes vivant en situation de pauvreté et justifier leur situation.

Plusieurs mentionnent la dimension politique de la recherche. Certains chercheurs, essentiellement ceux œuvrant en sciences sociales, mentionnent l’importance de l’engagement, des croyances, des valeurs sous-jacentes à partager en matière de compréhension des inégalités sociales. Il s’agit de voir ces dernières non pas comme le résultat de déficits ou de responsabilités individuelles, mais comme les conséquences de rapports sociaux inégalitaires sur lesquels il est possible d’agir. Pour certains, cet engagement relèverait d’une posture citoyenne. Pour d’autres, elle s’inscrit dans le rôle même des chercheurs, voire dans les épistémologies mobilisées.

Continuum

Certains intervenants rencontrés reconnaissent le manque de connaissance qu’ils ont des personnes en face d’eux, concernant, par exemple, leurs aspirations et leurs trajectoires de vie, ce qui soulève des questions quant aux pratiques à développer pour les aider. La nécessité de bien les connaître, grâce, par exemple, à des portraits populationnels est soulignée notamment par les gestionnaires comme un élément préalable à la mise en place de services adaptés aux particularités de certains groupes. Un chercheur suggère que le travail de recherche vise précisément à aller chercher, comprendre et faire connaître l’expérience des personnes.  Lorsqu’elles sont décrites dans les entretiens, les populations apparaissent le plus souvent sous la forme de groupes marginalisés – par exemple, des personnes sans-abri, vivant avec une déficience intellectuelle, ou des femmes immigrantes vivant avec le VIH/SIDA. Dans ces cas, les interviewés décrivent les rapports sociaux inégalitaires qui façonnent leur accès (ou non-accès) aux services de santé et leurs problèmes de santé.

Ces populations vivraient dans des milieux difficiles à pénétrer pour les intervenants, où la relation de confiance est parfois longue à développer, notamment en raison d’expériences négatives vécues au sein de leur réseau antérieur. Au-delà de la perception de leurs «manques», ces populations sont également caractérisées comme ayant des forces, une vie et des ressources en dehors du réseau de la santé et des services sociaux. Des praticiens établissent une différence dans leur pratique entre les personnes très marginalisées et celles qui ont plus de ressources, tout en faisant face à des rapports sociaux inégalitaires moins violents et plus subtils. D’autres encore évoquent le groupe des pauvres (appelés «pauvres ordinaires» par un des interviewés) qui se situerait entre la classe moyenne (plus aisée) et les personnes les plus pauvres.

L’analyse de ces entrevues suggère que le regard et l’action sur les inégalités sociales reposent sur le positionnement des acteurs – à titre d’intervenant, de gestionnaire ou de chercheur – dans le continuum de l’action sur les inégalités sociales, bien plus que sur le fait qu’ils appartiennent au champ du social ou de la santé. Les trois groupes soulignent le besoin d’espaces de réflexion sur les pratiques collectives d’intervention, le besoin d’espaces pour questionner leurs pratiques et la pertinence de celles-ci, le besoin de lieux de rencontres entre la santé et le social et le besoin de réfléchir au transfert, vers les services généraux de première ligne, de l’expertise développée au sein des services spécifiques.

Quels que soient les indicateurs mobilisés, la Région bruxelloise montre une exacerbation de la problématique du sans-abrisme. Les dispositifs existants paraissent impuissants face à une population, toujours plus importante, de sans-abri chroniques errant dans les dispositifs d’hébergement d’urgence et pour lesquels aucune solution de relogement ou d’insertion ne semble exister. Les maisons d’accueil ou les projets d’habitats accompagnés sont pris dans une logique de saturation chronique les obligeant à mettre en place des conditions d’accès toujours plus élevées. Ce faisant, ils tendent à exclure, de facto, les profils et les problématiques les plus complexes.

Dans ce contexte, deux associations bruxelloises – Santé Mentale & Exclusion Sociale – Belgique (SMES-B) et Infirmiers de rue – ont choisi d’expérimenter une voie différente, celle du Housing First ou Logement d’abord. En Région bruxelloise, comme à Montréal quelques années auparavant, il s’agit d’offrir une sortie immédiate de la rue à des personnes cumulant sans-abrisme chronique, troubles psychiatriques et problématiques d’addiction, par le biais de l’accès à un logement individuel, permanent et inconditionnel, ainsi qu’à un accompagnement spécifique.

À Bruxelles, les projets portés par le SMES-B et par Infirmiers de rue font souffler un vent frais sur un secteur fragilisé, souffrant de sa fragmentation et de l’absence de politiques cohérentes en matière de logement. Mais cette capacité d’innovation demeure fragile. Ces initiatives sont, pour leur financement, dépendantes d’un programme fédéral d’expérimentation sociale – nommé Housing First Belgium – dont l’objectif est de tester l’approche Logement d’abord dans les cinq plus grandes villes belges. La fin de cette expérimentation, dont le volet bruxellois est confié au Forum bruxellois de lutte contre la pauvreté (FBLP), est programmée pour juin 2016. La créativité bruxelloise en matière de lutte contre le sans-abrisme dépendra, dès lors, de la capacité et de la volonté des pouvoirs régionaux à prendre le relais.

Cette configuration est similaire à celle qu’a connue Montréal avec la fin du programme fédéral At Home/Chez soi. Pour cette raison, deux structures chargées de l’évaluation de programmes de type Logement d’abord – le CREMIS pour Montréal, le FBLP pour Bruxelles – ont initié, dès 2013, une dynamique d’étroite collaboration transatlantique. Avant de détailler cette collaboration et son impact, nous nous pencherons sur les spécificités du modèle Housing First et sa place en Région bruxelloise.

Le pari

La prévalence de troubles psychiques et psychiatriques dans la population sans-abri atteint des taux bien supérieurs à ceux de la population générale. Ils ont souvent pour conséquence l’augmentation de l’isolement social. Une santé mentale fragile peut aussi affecter la santé physique, surtout lorsqu’on vit dans la rue. En outre, une large frange de la population sans-abri en difficulté psychique souffre également de dépendances aux substances psychotropes légales ou illégales. Ce cumul de problématiques vient compliquer la stabilité résidentielle et donc l’accès aux droits qui en découle.

Les projets basés sur le modèle Housing First (Tsemberis et al., 2004) ciblent spécifiquement ce public et font le pari que l’accès et le maintien en logement soient possibles. Chaque aspect de ce modèle a été pensé en fonction de son efficacité en termes du maintien en logement des personnes sans-abri aux profils les plus complexes et de l’amélioration de leur bien-être.

Le logement est  individuel et à loyer modéré. Il est accessible immédiatement depuis la rue ou les services d’urgence, sans condition de traitement ni d’abstinence, par le biais d’un bail standard (illimité dans le temps) et dispersé dans la ville avec un maximum de deux locataires du projet par bâtiment. L’expulsion a lieu uniquement en cas de non-respect des règles standards de location. Le logement est ici considéré comme la base du rétablissement de la personne sans-abri. Il permet d’acquérir les compétences à habiter un chez soi avec le soutien d’une équipe pluridisciplinaire. Ce travail demande une grande part de créativité et d’adaptation. Il nécessite aussi un réseau élargi qui puisse répondre aux besoins et demandes variés des locataires.

L’accompagnement est soit intensif (disponibilité 24h/24, 7 jours/7), soit sur mesure, mobile et sur base volontaire (choix du locataire du mode et de la fréquence de l’accompagnement). Le suivi est proposé aussi longtemps que nécessaire (même après expulsion). L’accompagnement psycho-médico-social est séparé du volet logement. Il est organisé selon le modèle ACT (Assertive Community Treatment) et/ou ICM (Intensive Case Management) selon les besoins du public.

L’efficacité du Housing First a été évaluée à de nombreuses reprises (Tsemberis et al., 2004) et dans plusieurs pays (Bush Geertsema et al., 2010). Les taux de maintien en logement y sont systématiquement supérieurs à 80%. Le coût global pour la société est moindre. A moyen terme, les personnes prises en charge par des dispositifs Housing First recourent moins aux services d’urgence et sont moins aux prises avec la justice.

Travail de fond

Le modèle Housing First offre l’occasion de replacer les politiques du logement au cœur de la problématique du sans-abrisme. Il permet également de réaffirmer le fait que le logement constitue un droit fondamental, inscrit dans la Constitution belge. Dès 2010, la Conférence européenne de consensus sur le sans-abrisme, organisée à Bruxelles sous la présidence belge de l’Union européenne, a avalisé la pertinence des méthodes dirigées vers le logement : l’offre et/ou le maintien d’un logement stable constituant l’étape initiale dans la résolution ou dans la prévention de situations d’absence de chez soi.

Pour ce qui est de la Région bruxelloise, le SMES-B a, dès 2011, voulu questionner la pertinence de projets de type Housing First dans le cadre d’une recherche-action (Martin 2011). En effet, alors que la notion de Housing First était fréquemment utilisée, aucun projet de  ce type, décrit comme tel et suivant les principes du modèle, n’avait encore vu le jour et ce alors que le modèle «en escaliers» se heurtait et se heurte toujours, à de nombreuses limites et difficultés.

Les constats et recommandations principaux de cette recherche ont été  qu’un changement d’approche vers une stratégie globale de réinsertion dirigée vers le logement était vivement souhaité ; qu’il y avait nécessité de mettre en place des solutions répondant à la situation des personnes à la rue qui combinent des problématiques de santé mentale et d’assuétudes, et qui sont généralement exclues de la plupart des services spécialisés et généralistes ; et que ce projet devait se développer en articulation avec le reste des secteurs et de manière décloisonnée. Il ne pouvait se faire sans tenir compte de la réalité associative et institutionnelle bruxelloise.

À la suite de cette étude, le SMES-B a convié plusieurs partenaires pour construire ensemble un projet Housing First. Dès septembre 2013, le SMES-B et l’ASBL Infirmiers de Rue mettent effectivement en œuvre un projet de Housing First, dans le cadre de l’expérimentation fédérale Housing First Belgium.

Ces projets sont donc récents et les budgets sont loin de ceux des dispositifs Housing First développés dans d’autres pays. Néanmoins, nous constatons déjà des résultats encourageants. Les locataires sont satisfaits, ils se sentent respectés et ils gagnent en estime d’eux-mêmes. Ils vont globalement mieux, même s’il y a des hospitalisations et des rechutes. L’évolution de certains est même impressionnante eu égard à leur long parcours d’errance et d’échecs institutionnels. La confiance s’est installée et permet un travail de fond. Les taux de maintien en logement sont, comme attendus, supérieurs à 80%. Ces résultats ont été rendus possibles par le partenariat qui soutient le projet depuis ses débuts et par l’intégration des résultats et expériences réalisées dans d’autres pays et régions.

Espaces de concertation

De manière à anticiper la fin de l’expérimentation fédérale, les porteurs bruxellois du modèle Housing First – le SMES-B, Infirmiers de rue et le FBLP chargé de l’évaluation des projets – se sont donné comme mission de préparer l’implémentation du modèle en Région bruxelloise.

Dans ce cadre, le FBLP a initié, dès 2013, une collaboration avec le Centre affilié universitaire de santé et de services sociaux Jeanne-Mance à Montréal, responsable de deux des trois équipes de suivi de l’expérimentation montréalaise At Home/Chez soi et avec son centre de recherche, le CREMIS, alors en charge du volet qualitatif de la recherche expérimentale. En avril 2014, le FBLP a reçu à Bruxelles la visite d’une délégation du CREMIS, constituée de chercheurs, d’une praticienne et d’une gestionnaire. Le FBLP a organisé une série de rencontres réunissant le CREMIS et les principaux acteurs du secteur bruxellois de lutte contre le sans-abrisme.

La venue du CREMIS a permis de prendre le pouls du secteur bruxellois de lutte contre le sans-abrisme quant à l’approche Housing First, d’en identifier les intérêts et les réticences. Elle a également permis de réaffirmer la pertinence d’une comparaison entre Montréal et la Région bruxelloise. En effet, avec la fin du projet At Home/Chez Soi, Montréal a dû, avec deux années d’avance, répondre aux questions qui se posent aujourd’hui à Bruxelles. Quelles suites donner à une expérimentation fédérale ? Comment orienter les politiques publiques de lutte contre le sans-abrisme ? Quelle stratégie adopter afin d’implémenter un modèle ayant largement fait ses preuves en tant que stratégie efficace de lutte contre le sans-abrisme ?

Pour répondre à ces questions, le FBLP a organisé, en collaboration avec le CREMIS, le voyage à Montréal d’une délégation bruxelloise au mois de novembre 2014. Cette délégation, composée de 14 personnes, se voulait suffisamment large pour couvrir le spectre de la lutte contre le sans-abrisme en Région bruxelloise et des champs qui lui sont connexes. Elle réunissait les porteurs de projets Housing First, les responsables des principaux refuges et maisons d’accueil bruxelloises, des acteurs venus du logement social et de la santé mentale, ainsi que des responsables politiques de l’action sociale et du logement. La délégation réunissait, pour ce qui est de la perception du Housing First, un mélange de convaincus et de sceptiques bien représentatif des paysages associatifs et institutionnels bruxellois.

Durant une semaine, Montréalais et Bruxellois ont ouvert la boîte noire de l’expérimentation At Home/Chez soi en explorant les réussites du projet mais aussi les interrogations et les tensions entre acteurs communautaires et institutionnels qu’a soulevées son implémentation. La mission montréalaise a été, de notre point de vue de participants et d’organisateurs, un franc succès. Elle a permis d’ouvrir des espaces de concertation au sein du secteur bruxellois de lutte contre le sans-abrisme et d’y insuffler un sens retrouvé de la cohésion.

Un Housing First bruxello-bruxellois?

Dès le retour de Montréal, les membres de la délégation ont présenté leurs conclusions au cabinet de la Ministre bruxelloise de l’Action sociale. En conséquence, celle-ci a consenti à financer, après un appel à projets, un programme Housing First bruxellois dès le printemps 2015. Cet appel à projets témoigne, en premier lieu, de la volonté des pouvoirs publics bruxellois à reprendre la main au terme de l’expérimentation Housing First Belgium. La dynamique innovante insufflée par ce programme fédéral trouvera ainsi une continuité sur le plan régional, plutôt que de rester lettre morte.

Le voyage à Montréal a également permis d’instaurer un climat de prudence et de cohésion au sein du secteur de la lutte contre le sans-abrisme. À la veille d’implémenter un programme Housing First bruxellois, le principal écueil à éviter est celui de l’effet d’aubaine qui verrait une série d’acteurs d’engouffrer dans la brèche sans accompagnement, sans préparation et avec une connaissance toute relative du modèle Housing First. Pour l’éviter, la délégation s’est constituée en groupe de travail visant à proposer, dans le cadre de l’appel à projets suscité, un programme Housing First cohérent et porté par l’ensemble du secteur. Ce programme, baptisé Housing First Brussels, table sur la mise en place de deux équipes pluridisciplinaires – conduites par le SMES-B et par Infirmiers de rue – de type ACT. Il propose également la mise en place de stratégies originales de captation de logement, tant sur le marché locatif privé que sur le secteur du logement social. Ce faisant, Housing First Brussels ouvre la voie à un changement de paradigme qui verrait le secteur associatif devenir un pôle de création de logement plutôt que le parent pauvre d’un marché locatif sous tension.

Le groupe de travail a également voulu que Housing First Brussels soit doté d’un important volet d’évaluation et d’accompagnement. L’objectif de ce volet recherche serait de faire émerger une culture bruxelloise du Housing First et d’ancrer les projets dans une démarche d’évaluation continue. Il s’agirait également d’organiser la formation des professionnels et d’assurer un certain degré de fidélité par rapport au modèle de base.

L’une des tâches dévolues à ce volet recherche serait de documenter l’impact du modèle Housing First sur les pratiques de travail social. Énoncer que le Housing First constitue un modèle innovant tient aujourd’hui du truisme. En dernière analyse, pourtant, les porteurs de cette capacité à innover sont les professionnels de terrain engagés dans la recherche de logement et l’accompagnement des personnes. Il nous semble essentiel d’enregistrer, de documenter et de valoriser cette créativité pratique. Ce travail pourrait prendre la forme d’une ethnographie collant au plus près des pratiques de terrain et s’inspirer des récits de pratiques d’intervention en itinérance proposés par le CREMIS.

Les enseignements du Housing First pourraient servir à nourrir d’autres champs de l’aide sociale (santé mentale, accompagnement au logement, services généralistes), notamment par la production de manuels destinés aux professionnels de terrain, aux coordinateurs d’associations et aux étudiants en travail social. Ce travail permettrait également de créer une synergie réelle entre l’activité de recherche et celle, engagée dans le concret, des travailleurs de terrain. La première venant enrichir la seconde en lui offrant l’occasion de temps d’arrêt et d’espaces de réflexivité.

Ciblage, stigmatisation et non-recours (1)

Le ciblage des programmes sociaux sur des populations et des territoires particuliers est devenu la norme dans la plupart des pays occidentaux. Cette norme du targeting conditionne depuis son origine le régime de protection sociale de type libéral. Dans les pays où elle s’applique, elle a toujours donné lieu à d’importants débats politiques. Par exemple, aux États-Unis, les Républicains ont parlé d’« erreur universaliste » (universal fallacy) pour dénigrer les tentatives d’instauration d’un programme d’assurance maladie universel (Kristol, 1994) qu’un plaidoyer de gauche s’efforçait de défendre (Skocpol, 1991; Atkinson, 1995). Des observateurs ont même expliqué le basculement à droite de l’Amérique du Nord au cours des années 1980 par la concentration accrue des aides sur les segments les plus défavorisés de la population. Peut-être que la mémoire douloureuse de la Grande dépression des années 1920-1930 hante encore les esprits. À l’époque, le système fondé sur l’assistance avait déstabilisé les finances publiques et acculé bien des États américains à la faillite, mettant ainsi en péril le crédit financier de l’État fédéral. Tout récemment, les difficultés rencontrées par le président Obama pour introduire son projet de réforme de la santé constituent le dernier épisode de cette histoire mouvementée.

En Europe continentale, où des régimes universalistes de protection sociale ont été mis en place, le ciblage prend une importance croissante, principalement à cause de la nécessité de concentrer les dépenses publiques sur les populations les plus précaires dans le cadre d’une politique générale d’économie budgétaire. En comparant les réformes des systèmes de protection fondés sur des principes d’universalité ou de « contributivité », on s’aperçoit que leur sélectivité accrue repose sur un ciblage organisé autour de techniques de mise sous conditions de ressources et de critères de composition familiale ou de handicap, par exemple. D’autres techniques s’ajoutent, en particulier celle de l’activation qui implique que les bénéficiaires démontrent leurs efforts pour améliorer leur employabilité et retrouver du travail afin de recevoir certaines prestations monétaires ou accéder à des dispositifs d’insertion socioprofessionnelle. En France, le passage du Revenu minium d’insertion (emblématique de la politique de ciblage) au Revenu de solidarité active signe le basculement d’une logique de welfare vers celle du workfare. De cette façon, la solidarité est subordonnée aux comportements des individus. Techniquement, l’accès aux programmes sociaux est assorti de devoirs et obligations ; cela est vrai en particulier en matière d’insertion socioprofessionnelle, mais aussi dans d’autres domaines comme la santé et la justice.

Le ciblage a nécessairement des conséquences sur les populations visées et, d’une façon plus générale, sur la cohésion sociale, structurée notamment à partir des politiques sociales ou des programmes de protection sociale. Des « frontières sociales, mentales et politiques » sont ainsi introduites. Dans le prolongement de travaux maintenant anciens sur le welfare stigma (Feagin, 1972; Austin et Horan, 1974; Yaniv, 1998), nous avons indiqué que le ciblage pouvait produire une « société de frontières », au sens où il induit des processus de stigmatisation qui, tout à la fois, mettent sous tension les rapports entre contributeurs et bénéficiaires du système de protection, disqualifient ces derniers, qui préféreront parfois ne pas recourir à l’offre proposée et conduisent certains à rechercher des solutions collectives sur des bases sociales, territoriales ou communautaires, à l’insu des modèles institués de cohésion sociale (Warin, 2007). Ces conséquences sont rapidement rappelées ici, avant de reprendre la question de la stigmatisation sur deux plans différents : d’une part, en montrant que le ciblage révèle des stigmatisations dont il n’est pas la cause directe. D’autre part, que d’autres techniques de ciblage peuvent produire, à l’inverse de la stigmatisation, des processus de (ré)identification des individus dans des rôles sociaux valorisés.

Ciblage destructeur

Dans les pays anglo-saxons, la culture du soupçon est présente depuis longtemps à l’égard des personnes en capacité de travailler qui ne s’en sortent pas par elles-mêmes et qui ont besoin d’être aidées (Taylor-Gooby, 1976). La stigmatisation est une forme de sanction imposée à celui qui n’arrive pas à s’adapter au fonctionnement d’une société libérale fondée sur la responsabilisation des individus. Certains auteurs en ont ainsi parlé comme d’un processus objectif de disqualification et ont vu à travers elle un résidu historique lié aux conditions souvent dégradantes d’obtention de l’aide sociale mises en œuvre notamment par la loi sur les pauvres de 1834 au Royaume-Uni. Dans le cas des États-Unis, le soupçon à l’égard de ceux qui ont besoin d’être aidés est attisé par une représentation raciale du welfare et de la pauvreté. Cela proviendrait de l’idée, entretenue par de nombreux discours politiques et médiatiques, selon laquelle les programmes ciblés sont utilisés abusivement par les minorités ethniques, qui sont en plus perçues comme fainéantes (Gilens, 1999). Comme le prouvent les statistiques, cette idée est totalement erronée. Les minorités ethniques ne surconsomment pas ces programmes et d’autres études ont démontré que les niveaux de prestations sociales observés dans les différents États américains sont inversement corrélés à la proportion de ces minorités dans la population générale. Gilens souligne surtout la difficulté d’accepter le multiculturalisme et les politiques d’orientation multiculturaliste aux États-Unis, qui se distingueraient ainsi de leur voisin du Nord, le Canada, où le multiculturalisme apparaît au contraire comme une dimension constitutive de l’identité nationale. À utiliser les figures du méritant et du non-méritant, politiques et médias produisent, aux États-Unis comme en France, des discours de division de la société à partir de préjugés sociaux et culturels. Le but évident est de persuader du bien-fondé de réformes profondes des politiques ou des programmes sociaux, mais aussi de justifier la chasse à ceux qui abuseraient de l’offre publique, plutôt que d’aborder la question plus importante économiquement et socialement des personnes qui n’y accèdent pas alors qu’elles y auraient droit. Ainsi le ciblage contribue-t-il à dresser des « frontières sociales ».

Du côté des individus, le recours aux mesures de solidarité est souvent vécu comme un retour à l’assistance. Les bénéficiaires potentiels préfèrent alors parfois renoncer à l’offre publique plutôt que d’apparaître comme des assistés. Dans sa modélisation économétrique du processus de stigmatisation qui peut accompagner l’accès des familles avec enfants à charge aux aides sous conditions, l’économiste américain Robert Moffitt (1983) a souligné que plus le niveau de scolarisation est élevé, plus le sentiment de stigmatisation lié à l’aide sociale est important. Ainsi, il notait le besoin crucial de certaines catégories de bénéficiaires de ne pas être disqualifiées par l’octroi de droits réservés aux plus pauvres. Stigmatisés par la culture ambiante du soupçon, certains refusent les « aides » parce qu’elles les déclassent. C’est ce que souligne également le sociologue Paugam (1991), en proposant le concept de pauvreté disqualifiante. Se percevoir comme assisté conduit à ne pas se considérer comme bénéficiaire légitime. Cette perception provoque parfois un repli sur soi qui peut amener les individus à perdre de vue l’idée même de leurs droits et ainsi, de leur citoyenneté sociale. Dans son analyse de l’hereditary poverty, Harrington (1962) avait perçu ce problème parmi les populations noires ne recourant pas aux programmes lancés par l’administration Johnson dans le cadre de la « guerre contre la pauvreté ». À une période marquée aux États-Unis par la Marche pour les droits civiques du pasteur Luther King, ce sociologue posa clairement dans un rapport retentissant pour l’administration américaine la question du sens de ces programmes sociaux pour des populations qui ne se considèrent pas et ne sont pas traitées comme citoyennes à part entière. Il relevait en quelque sorte l’existence de « frontières mentales » induites par une culture du soupçon, dans une société encore ouvertement raciste et ségrégationniste. En travaillant aujourd’hui sur la question du non-recours, notamment en France, on peut relever des mécanismes analogues de stigmatisation produisant des barrières mentales qui peuvent avoir pour conséquences un repli sur soi et, finalement, un « vivre hors droits » (Warin, 2008).

On dénote aussi des conséquences politiques du ciblage, notamment dans la société française qui ne se reconnaît pas comme une société différenciée alors qu’elle est multiculturelle. D’une part, l’évolution du système de protection sociale n’est pas à l’abri d’un processus de stigmatisation par suspicion. Cela s’explique par la « déliaison sociale » provoquée par l’effondrement de la culture historique constituée de couches populaires rejetées aux marges du travail intégrateur et accentuée par l’impératif de l’autonomie individuelle. On se retrouve face au phénomène de soustraction des individus à l’encastrement des collectifs dont parle Castel (1995) pour signifier la montée d’un « individualisme négatif » lié à l’épuisement du système de solidarité bâti autour du salariat. D’autre part, il n’y a pas en France d’espaces politiques reconnus (admis et encouragés) pour des réactions collectives permettant la (re)construction du sentiment d’appartenance et de fraternité. Il existe pourtant dans ce pays de nombreux lieux, notamment associatifs, qui œuvrent pour éviter la stigmatisation, redonner une dignité aux exclus et (ré)inscrire les individus dans l’idée de l’accès aux droits. Ces structures associatives ne sont toutefois pas clairement situées dans les processus de production des politiques de lutte contre les exclusions, notamment dans leur fonction de relais par rapport à l’action des pouvoirs publics ou des organismes sociaux (Chauveaud et Warin, 2009). À la différence des groupes communautaires nord-américains qui ont pu s’appuyer sur le droit pour se battre pour la réduction des inégalités (Nonet et Selznick, 2001), ces structures n’ont pas la capacité et l’habitude de recourir à la justice pour faire valoir les droits sociaux des personnes qu’elles défendent du fait de la très faible juridiciarisation des politiques sociales. Du coup, une « frontière politique » se dresse entre ceux qui relèvent encore de dispositifs les intégrant à la citoyenneté sociale et ceux qui, étant en retrait, s’isolent ou bien rejoignent des groupes communautaires. Ainsi la transformation de la protection sociale constitue-t-elle aujourd’hui en France une menace pour la cohésion sociale.

Ciblage révélateur

Le ciblage révèle aussi des stigmatisations dont il n’est pas directement la cause. Un non-recours par absence de demande apparaît lorsque l’offre publique impose des normes de comportements qui paraissent irréalisables ou inacceptables. L’activation, en particulier, véhicule des modèles d’accomplissement de soi, de maîtrise de sa vie et de réussite sociale qui demandent aux individus de démontrer leurs capacités. Ces modèles sont difficilement accessibles pour certains, tant pour des raisons sociales, économiques et psychologiques, que pour des raisons morales ou politiques. En particulier, la technique de l’activation, avec ce qu’elle exige comme engagements à respecter pour obtenir des ressources et un statut de bénéficiaire, peut, par dénigrement de ses propres capacités, découragement devant la complexité de l’accès ou non adhésion aux règles formelles, susciter un refus de demander. Dans ces multiples situations, l’activation ne peut être comprise dans sa relation au non-recours aux droits indépendamment des positions sociales, des psychologies et des valeurs individuelles, elles-mêmes inscrites dans les histoires de vie. Aussi peut-on se demander quels sont les effets de cette technique de ciblage lorsque la précarité met à mal l’estime de soi. Pour le dire comme Ehrenberg (2010), dans ce cas, il y a urgence à s’interroger sur la confiance des individus en eux-mêmes et en les institutions, surtout de ceux qui subissent le plus violemment les inégalités sociales. Certains cèdent devant les injonctions, les acceptent malgré eux, alors que d’autres ne demandent rien et se replient sans se rebeller. Le ciblage produit ainsi des « dociles » et des « invisibles » mais, plus rarement, des « contestataires ». Cela étant, il avive souvent des douleurs et des peurs produites pour d’autres raisons et à d’autres occasions. Il met notamment à l’épreuve les individus qui, soumis à de multiples injonctions de conformité et de responsabilité dans leur vie familiale et professionnelle, sont déjà stigmatisés par des échecs qui suscitent honte et mépris lorsqu’ils ont le sentiment d’être dévoilés aux yeux des autres et d’être des individus sans qualités (Dubet, 2000).

Pour ces raisons, l’accès aux droits et aux dispositifs sociaux passe de plus en plus par une transformation de l’intervention sociale dans le but de (re)donner tout d’abord aux individus les capacités à résoudre leurs difficultés et à se projeter dans l’avenir (Warin, 2010). Le renforcement de l’autonomie des individus en situation d’exclusion, voire de précarité, est en effet considéré comme un préalable indispensable à tout processus d’accompagnement dès lors que les personnes devenues insensibles à la privation de droits et de services n’éprouvent plus de sentiment d’indignité. Le message selon lequel il est prioritaire de (re)constituer les psychologies des personnes exclues ou vulnérables afin qu’elles se perçoivent comme des demandeurs légitimes, est diffusé en France comme au Québec (Baillergeau et Bellot, 2007). Le travail d’accueil, d’écoute et de reconnaissance prend une place particulière dans la recherche d’autonomie des individus, qu’il soit porté par des services publics ou des structures associatives.

Ciblage producteur

Si l’on analyse plus globalement la relation entre welfare et stigmatisation, il faut aussi considérer d’autres techniques de ciblage qui, à l’inverse de l’activation, produisent un processus objectif de valorisation des individus. C’est le cas en particulier de la contribution financière laissée aux usagers dans le domaine de la santé. Cette technique de réduction des dépenses publiques est de plus en plus utilisée en Europe. Visant directement une régulation budgétaire, elle permet de procéder à un transfert de charges vers certaines catégories de patients, en particulier pour des dépenses pharmaceutiques, mais également, dans certains pays, pour des soins hospitaliers ou ambulatoires. Il y a également ciblage parce que certains sont exonérés de cette contribution, comme les personnes atteintes de maladies chroniques. Cependant, des experts considèrent que ce choix complique l’accès au système de soins, en particulier des catégories les plus modestes, voire qu’il produit des effets dissuasifs. En 2008, 15% de la population française déclarait avoir renoncé à des soins pour raisons financières au cours des douze derniers mois ; le taux grimpe à 32% en cas d’absence de complémentaire santé (soit environ 8% de la population). On est donc loin du système parfait vanté par le président Sarkozy devant son homologue américain à Washington à la fin du mois de mars 2010.

Cette technique de la contribution financière est donc à analyser en regard de ses incidences en termes de non-recours aux soins (reports, abandons, renoncements), d’autant que, selon toute vraisemblance, elle ne pose pas la seule question des coûts à supporter. Elle implique aussi une transaction personnelle entre intérêts, obligations et valeurs, où entre en ligne de compte une multitude de paramètres, si bien qu’il paraît nécessaire d’évaluer les effets de cette technique de ciblage également d’un point de vue pratique et symbolique. Sur le plan pratique, la contribution signifie un coût supplémentaire pour le patient qui peut décider de façon raisonnable – plutôt que rationnelle – de la manière dont il recourt au système de soins.² Il est conduit à transiger entre ses intérêts et ses obligations, soit des dimensions qui intègrent un grand nombre de facteurs de nature différente (prise de risques, peurs, responsabilités vis-à-vis d’autrui). Sur le plan symbolique, la contribution assigne le patient dans un rôle d’acheteur. Elle lui impose ainsi un statut nouveau par rapport à celui d’assuré social, bénéficiaire d’un système de soins dont le coût est assumé par les contributions sociales. La contribution financière individuelle modifie donc substantiellement le rapport au système de soins auquel les patients étaient habitués. Elle introduit une règle qui peut déclencher des refus de principe, mais aussi engendrer des comportements de consommateur, des dépenses autres que pour la santé pouvant être préférées par choix ou par nécessité. Lorsque l’on se perçoit en bonne santé, la possibilité d’une aide partielle de l’État pour souscrire à une complémentaire santé – comme c’est le cas en France depuis janvier 2005 –  peut être laissée de côté lorsque l’on préfère utiliser son budget autrement (s’acheter un écran plasma à crédit, financer ses sorties ou son loyer). Les modes de vie pèsent donc aussi. À plusieurs reprises, en signalant la possibilité d’un rapport de plus en plus nomade ou intermittent à l’offre publique (en matière de santé, de recherche d’emploi et d’insertion socioprofessionnelle), nos travaux sur le non-recours ont indiqué la possibilité d’une concurrence entre l’accès à des droits ou des services, coûteux et non plus gratuits, qui répondent à des besoins courants, et l’accès à des biens de consommation courants qui favorisent un processus identitaire (Warin, 2008; 2010). Des ressources financières individuelles limitées obligent à faire des choix qui peuvent donner la priorité à la satisfaction de besoins plus directement en lien avec un mode de vie valorisé et donc valorisant. Un coût financier étant aussi inclus dans le ciblage, l’offre publique devient pour cette autre raison un facteur actif de non-recours. Cela conduit à s’interroger sur les effets induits par le « mécanisme de marchandisation de l’offre publique » qui s’introduit dans la protection sociale et, comme dans bon nombre de programmes sociaux, dans le domaine de l’insertion, des loisirs, d’éducation ou encore, de la formation.

Dualisation vs cohésion

Au final, le ciblage sur des populations particulières apparaît comme un processus paradoxal en regard des phénomènes de stigmatisation, par rapport auxquels la littérature internationale sur le welfare stigma a analysé le phénomène de non-recours. Selon les techniques employées, le ciblage active des modèles de conformité et de réussite qui produisent directement ou indirectement des stigmatisations, mais valorise également des comportements de consommation qui ont une dimension sociale intégratrice. En provoquant à la fois du non-recours subi et du non-recours volontaire, cette norme centrale dans la recomposition de l’offre publique peut en même temps creuser une dualisation de la société (entre ceux soumis aux obligations du ciblage et ceux qui échappent à ce régime) et alimenter le processus de cohésion sociale (en donnant même aux plus précaires la possibilité de choisir ou non l’offre proposée). N’y a-t-il pas là un risque de schizophrénie, si une même norme tantôt met les individus sous la pression de conditions de comportements et, tantôt, les renvoie à leur libre arbitre ? Aux frontières sociales, mentales et politiques, s’ajouterait alors un fractionnement des psychologies.

Dany est au chômage depuis quelques mois. Il a passé la quarantaine, est marié et père de trois enfants. Il est technicien en informatique et se demande s’il ne doit pas changer de métier. Il dit pourtant : « j’aime le métier comme tel », « j’étais un bon technicien », avec des « bonnes références ». En 23 ans sur le marché du travail, il a occupé de nombreux emplois dans le secteur informatique. Seul son premier emploi, en dessin d’antennes, fut un contrat en règle, signé directement avec l’entreprise. Il y est resté pendant un an et demi. Après avoir suivi une formation en électronique pendant un an, Dany enchaîne avec un travail sur appel pendant près de cinq ans. Il est envoyé par une agence de placement pour réaliser diverses missions de maintenance. Travaillant de jour comme de nuit, il intervient auprès des employés de sociétés, en étant la plupart du temps encadré par un ingénieur d’une autre compagnie spécialisée. Plus précisément, l’agence de placement (A) signe un contrat de location de main-d’œuvre avec la compagnie spécialisée (B), qui a signé un contrat de maintenance de matériel avec une société-cliente (C). Dany est salarié de l’agence A, travaille dans les locaux et sur les postes des employés de la société C, en étant supervisé par un ingénieur de la compagnie B. Au fur et à mesure, il acquiert des compétences sur le tas, devient plus sûr de lui et va jusqu’à proposer des améliorations dans l’organisation du travail.

La trajectoire de Dany est constituée d’une succession d’étapes ayant les mêmes caractéristiques : contrôle permanent exercé par un tiers, dilution des responsabilités et donc, de la reconnaissance, ainsi qu’utilisation des compétences sans bonification possible par la formation. La logique du travail par agence de placement apparaît comme une contrainte : donner satisfaction sur tous les aspects du travail (rendement, efficacité, obéissance) et de l’emploi (disponibilité, mobilité, flexibilité). En l’absence de reconnaissance de ses compétences, Dany choisit un emploi selon le salaire offert et répond aux opportunités telles qu’elles se présentent.

Le recours à ces nouvelles formes d’emploi atypique peut satisfaire certains travailleurs pour qui les opportunités trouvées et le niveau de salaire perçu correspondent à leurs attentes. Pour d’autres – et vraisemblablement la majorité – ces emplois sont source de précarité. Ainsi est-ce le cas de Dany, que j’ai rencontré en entrevue lors de ma recherche doctorale en sociologie, menée en 2008 et 2009.

Précarisation

Depuis les trente dernières années, les débats sur le rôle et la place du travail dans les sociétés occidentales sont nombreux, souvent discordants et se situent dans un contexte de transformations économiques et sociales majeures. La mondialisation des échanges, les restructurations industrielles et les nouvelles formes d’organisation du travail justifient, selon les employeurs, une flexibilité de la main-d’œuvre. Ainsi, les risques de fluctuation de la production sont reportés sur les salariés et les entreprises sous-traitantes. De plus, la montée du chômage ainsi que les difficultés d’insertion et de maintien en emploi de nombreuses catégories de personnes ont mis à mal les différents filets de sécurité assurés par l’État, dont le rôle protecteur est fortement remis en cause.

Dès les années 80, la pauvreté et l’exclusion ont fait l’objet d’une diversité de recherches portant sur les caractéristiques des bénéficiaires de transferts sociaux. À la fin des années 90, des sociologues, statisticiens ou juristes se sont penchés sur le phénomène de la précarité du travail et de l’emploi. Depuis les vingt dernières années, le marché du travail présente une baisse des emplois permanents à temps plein. Au Québec, le rapport de Bernier (2003) insiste sur les lacunes de la protection sociale pour contrer les effets de l’alternance de périodes d’emploi et de périodes de non emploi. En France, les travaux de Paugam (2007) permettent de caractériser la précarité comme une situation d’incertitude et d’insécurité. D’autres auteurs, comme Ulysse (2006) au Québec, Thébaud-Mony (2007) en France et Kalleberg et al. (2000) aux États-Unis, suggèrent que la pauvreté économique, les conditions de vie difficiles et la souffrance personnelle sont des conséquences de la précarité salariale. Au Canada, la proportion des emplois permanents à temps plein par rapport à tous les emplois est passée de 67 à 63% entre 1989 et 2003 (Morissette et Picot, 2005). La hausse des emplois atypiques se matérialise par le développement du travail à temps partiel, à domicile, autonome ou temporaire. Au Québec, de 1997 à 2005, on constate une hausse de 12% des emplois atypiques dans le secteur public et de 24% dans le secteur privé (Institut de la Statistique du Québec, 2006).

Notre recherche s’inspire de la thématique des inégalités sociales entre groupes de population. Pourquoi les femmes, les jeunes, les travailleurs âgés, les migrants et les sous-diplômés sont-ils surreprésentés dans la catégorie des travailleurs pauvres ? Les raisons les plus souvent évoquées renvoient à leur inadaptation face aux exigences du marché du travail, justifiant ainsi des programmes individuels d’employabilité. Nous relativisons cette position pour deux raisons essentielles. D’une part, la structure du marché du travail, construite à partir d’offres d’emploi dont les caractéristiques dépendent d’exigences économiques et financières, est source de concurrence et de division. D’autre part, les inégalités produites et reproduites par des rapports de domination entre les classes sociales, les classes d’âge, les genres et les origines ethniques se creusent et affectent toutes les sphères de l’activité humaine (notamment sociale, professionnelle et de santé). Ainsi, plutôt que de précarité, nous parlerons de précarisation du travail pour qualifier ce processus qui entraîne, au niveau individuel, une insatisfaction au travail et une instabilité d’emploi.

Dans la continuité de ces travaux, l’objet de cette recherche se concentre sur l’expérience de la précarisation du travail et de ses impacts dans la vie des gens. La question principale est de savoir comment la précarisation du travail et ses effets se concrétisent dans les itinéraires et les situations des personnes.

L’objectif est de comprendre les trajectoires de vie de ceux pour qui le fait d’occuper un emploi atypique n’est pas un choix. Vingt parcours professionnels ont été reconstitués à partir d’entrevues semi-directives auprès de résidents du quartier Centre-Sud de Montréal, âgés de plus de trente ans et ayant occupé des emplois dits « atypiques ». L’échantillon a été constitué de manière à être le plus diversifié possible du point de vue de l’âge, du sexe, de la formation initiale, de l’origine ethnique et du statut familial. La majorité des participants est locataire et trois sont sans domicile. Neuf sont salariés au moment de l’entrevue, trois sont chômeurs indemnisés et huit bénéficient de l’aide sociale. Le nombre d’emplois occupés s’élève, tous parcours confondus, à environ 250, dans des secteurs variés de l’industrie et des services.

Pour comprendre la situation de travailleurs précaires, l’analyse a porté sur la façon dont se construisent leurs parcours en entrant au cœur de leurs expériences professionnelles. À ce titre, les répondants tiennent une place d’informateur clé et leur récit rend compte de deux niveaux de réalité : celui des événements « objectivables » et celui de leurs représentations et des formes narratives utilisées. À l’issue de l’analyse transversale des vingt parcours, trois « types » ont pu être dégagés en fonction des caractéristiques des emplois occupés entre l’arrivée sur le marché du travail et la date de l’entrevue, et en fonction du degré de satisfaction au travail.

Aménagement

Dans le premier groupe, auquel peuvent être identifiées six trajectoires, les informateurs sont satisfaits de leur travail du point de vue des revenus, des réalisations qu’il procure ainsi que de l’ambiance de travail. Entré sur le marché du travail à 21 ans avec une formation de coiffeur en poche, Martin a commencé comme assistant coiffeur avant de devenir coiffeur dans un autre salon avec un statut de travailleur autonome : « C’est une opportunité qu’on m’a proposée. Ça, ce n’est pas moi qui ai couru après. Parce que c’est ça qui m’était offert. Donc ce n’est pas un choix que j’ai fait, mais je l’ai encaissé, malheureusement. » Pendant quatre ans, son salaire annuel va avoisiner les 15 000$ en travaillant 50 heures par semaine, sans cesse à la recherche de clients parmi son réseau social et consacrant ses fins de semaine à la coiffure à domicile. C’est ce qui va le pousser à cogérer son propre salon. Après plusieurs années, il se trouve en désaccord avec ses associés et, épuisé, décide de laisser tomber ses responsabilités, redevient coiffeur dans un autre salon et profite d’un changement d’équipe de direction pour obtenir le statut de salarié : « C’est rassurant d’avoir un salaire, ça enlève bien du stress. »

Dans ces parcours, qualifiés d’« aménagés », l’instabilité d’emploi a été soit acceptée ou n’est plus d’actualité. Présentement, l’emploi occupé est stable, il procure une place et un statut social en lien avec les attentes. Ces parcours sont caractérisés par une succession d’emplois et de statuts insécurisés mais aussi, par une capacité de choisir les moments pour changer de travail. Les modalités de passage d’un emploi à l’autre, les justifications de l’alternance entre emplois rémunérateurs ou socialisateurs, d’emplois à temps partiel puis à temps plein, révèlent une précarisation « relative » qui comprend trois dimensions, soit l’amélioration progressive de leur rapport au travail et de leur rapport à l’emploi; l’articulation vie professionnelle et vie personnelle; et, finalement, la maîtrise de l’organisation de leur temps, symbolisée par la capacité de choisir les échéances.

Rupture

Quatre trajectoires se caractérisent par une « rupture ». Dans ce type, il est possible de distinguer « un avant », période pendant laquelle les emplois sont relativement stables, et « un après », caractérisé par un rapport à l’emploi hors de tout contrôle. Pendant plusieurs années, quel que soit le travail, ces répondants évoquent des tâches valorisantes, sources d’enrichissement ou de développement de capacités personnelles. Les postes occupés, même en situation de pénibilité ou de danger, donnent une place et un rôle qui favorisent l’estime de soi, les échanges et l’entraide. Parlant de son dernier emploi stable, Laurent explique :

« On avait découvert à deux qu’en chauffant le métal, en huilant le métal, on pouvait le plier. […] J’étais bon… D’ailleurs j’ai été… quasiment un des six meilleurs plieurs ici au Canada. L’employé devient professeur. On avait quand même le respect là de tout le monde, puis des gros messieurs qui venaient pour voir les jobs qu’on faisait. »

Suite à un événement particulier, la trajectoire bifurque et Laurent se retire de la sphère du travail. Dans un autre cas, l’équipe dans laquelle Marie était programmeuse constate une erreur lors de la livraison d’un produit et « ça a fini en catastrophe. J’ai eu un diagnostic de burnout. On était sept sur l’équipe, il y en a six qui sont partis ». Après quinze années dans la grande distribution, l’entreprise dans laquelle travaillait Sylvain a connu une restructuration : « on m’a rentré dedans, puis j’étais à bout, parce que je prenais le service au complet pour 400 boutiques, puis là j’étais rendu avec deux téléphones, deux imprimantes, deux ordinateurs […] C’était grave ! »

Le risque de licenciement, la flexibilisation de la main-d’œuvre, le management par projet, les exigences de l’actionnariat vis-à-vis des coûts salariaux sont explicitement ou implicitement évoqués pour justifier ou mettre en contexte la rupture du dernier emploi stable. À l’issue d’une période plus ou moins longue sans emploi, lors du retour sur le marché du travail, on se heurte à la segmentation de celui-ci. Les emplois durables et protégés sont devenus difficilement accessibles. Sylvain a fait l’expérience du travail sur appel : « Ça pouvait varier, je pouvais faire un mois à une place, tout d’un coup, oups ! Je me ramassais une journée à une autre place puis, à partir de là, je commençais à avoir de la misère. Là c’est : ‘‘Attends on va t’appeler !’’ » Il trouve des « jobines » : « je n’appelle pas ça travailler, j’appelle plutôt ça ne pas avoir à rester chez nous à crever, attendre de crever ! » De son côté, Marie bénéficie de programmes de réinsertion à répétition.

Ces trajectoires illustrent une précarisation descendante dans la mesure où on distingue un glissement des places occupées dans la sphère du travail et des processus qui permettent de les expliquer.

Circularité

Les parcours circulaires des dix autres informateurs se caractérisent par une succession d’étapes imprévisibles, des changements constants et des emplois trouvés suite à des rencontres fortuites. Ils cumulent un nombre élevé d’emplois, d’employeurs et de lieux de travail, une mobilité géographique plus ou moins imposée, le recours aux agences de placement et au travail journalier. Ces informateurs ont cherché un travail valorisant et rémunérateur mais, bien souvent, les postes qu’ils ont occupés n’ont rempli qu’une fonction instrumentale. La conclusion de contrats successifs s’est effectuée sans compromis possible : les répondants ont dû se soumettre ou partir, soit de leur propre chef, soit en raison de la fin de leur contrat. Certains emplois se caractérisent par la brutalité des conditions de travail, qui peuvent déclencher la rupture du contrat. Claude a travaillé pendant plusieurs mois pour une compagnie d’autobus :

« Ils calculent au kilométrage, tu es payé au kilométrage. Ça fait des salaires de même pas cinq piastres de l’heure, ça n’a pas de calice de bon sens. C’est une joke ! J’ai été mise à la porte parce que je me suis révoltée, puis le syndicat n’a même pas voulu me défendre, ça a été le chiard total ! »

Changeant de métier ou simplement de tâche, allant d’un secteur d’activité à un autre, Yves mentionne qu’il « saute d’une branche à l’autre » pour décrocher un contrat, sans pouvoir faire reconnaître ni ses expériences passées ni les compétences qu’il a acquises, et sans pouvoir négocier d’augmentation de salaire :

« Fait qu’ils ont fermé ici, déclaré faillite, mais ils sont allés ouvrir un plan de production en Ontario. Ça, c’est une autre affaire qui m’a … Tu sais, quand tu es jeune, ça te marque ces affaires-là. […]. Et puis là, on me demande, on m’approche pour aller en Ontario. Moi, l’anglais, c’était yes, no puis à peu près. »

Il parle aussi de l’espoir de pouvoir garder l’emploi qui le satisfait, alors qu’il occupe cette place avec un statut de travailleur temporaire.

Ces trajectoires illustrent une précarisation perpétuelle qui apparaît comme un processus d’assignation à des postes dévalorisants et insoutenables, d’immobilisation professionnelle, de reproduction de l’instabilité d’emploi et de retraits de la sphère du travail pour récupérer et se ressourcer.

À travers les récits de ces différentes expériences, apparaissent des rapports sociaux trouvant leur justification dans différents types de logique. Ainsi, l’appartenance à un poste subalterne, l’assignation à un emploi féminisé ou l’obligation de disponibilité totale révèlent des rapports inégalitaires fondés sur l’appartenance à un groupe social, à un groupe minoritaire, à une classe d’âge ou à un genre. Ces rapports se juxtaposent, se succèdent et diminuent les opportunités et l’accès à des places favorables. Ils construisent également ces trajectoires de précarisation. Les pratiques utilisées par les acteurs du recrutement, de l’organisation du travail, de la syndicalisation et la concurrence existante au sein des populations peuvent être analysées selon quatre types de rapports. Le premier, de domination, se traduit par l’assignation à des postes subalternes et à la contrainte, par exemple, au travail sans salaire décent. Le deuxième type est le rapport  d’appropriation du temps, qui transforme le travail en corvée sans garantie de stabilité. Des rapports d’exclusion découlent également de certains choix, par exemple, de la fermeture d’un site en raison d’une délocalisation. Enfin, des rapports d’infériorisation se jouent à travers la différenciation entre statuts protégés ou non et des pratiques discriminantes liées, entre autres, à l’origine ethnique ou à l’orientation sexuelle.

Souffrance sociale

Cette réalité conflictuelle et hiérarchisée a des impacts sur les trajectoires. La première conséquence de la précarisation, en dehors de la pauvreté économique, est celle de l’impossible passage à un statut de salarié garantissant l’accès à des droits aussi élémentaires qu’un salaire régulier et une progression salariale. Sans détenir aucun pouvoir de négociation, les personnes rencontrées perçoivent encore le revenu minimum après 10, 20 ou 30 années d’expérience, et ne semblent bénéficier d’aucune reconnaissance de leurs compétences. Elles n’ont pas accès à la formation continue qui leur permettrait d’augmenter leur « valeur » sur le marché du travail et, peut-être, de trouver des contrats plus longs. Elles n’ont pas accès à une protection sociale suffisante, rattachée à un contrat de travail à temps plein et indéterminé, qui assurerait une prise en charge des frais de santé ainsi qu’une retraite.

La deuxième conséquence est leur état général de mal-être. Beaucoup ont évoqué la déception, le doute, la culpabilité mais aussi, la dépression, le burnout, la nécessité de consulter et d’essayer de tenir en prenant des médicaments ou de la drogue. D’autres ont parlé de leurs troubles du sommeil et de leur irritabilité. Ce qui revient le plus souvent, c’est l’absence de choix, l’obligation, quel que soit le prix, de travailler, de « tenir » pour nourrir sa famille et survivre. Ne pas pouvoir changer de logement ou de quartier, ne pas pouvoir nourrir ses enfants, ne plus pouvoir dormir, espérer tomber malade pour se libérer d’un superviseur, consommer de la drogue ou de l’alcool pour tenir, mais aussi se taire et souffrir en silence pour garder un certain orgueil constituent les illustrations les plus fréquentes de ce que Ricoeur (1994) nomme « l’agir-pâtir », le fait de vivre en dépit de tout.

La troisième conséquence est la perte de confiance vis-à-vis de soi-même et des autres. La méfiance, le doute sur les paroles entendues, sur les raisons évoquées pour justifier la non embauche ou le licenciement créent parfois un sentiment de colère et de révolte et, plus fréquemment, une résignation et un sentiment d’impuissance.

À partir de ces constats, la notion de « souffrance sociale » révèle l’existence de processus sociaux qui s’inscrivent dans les trajectoires individuelles des acteurs (Renault, 2008; Blais et al., 2007). Elle permet de mettre au jour le lien entre souffrance individuelle et contexte professionnel ainsi que de voir comment celui-ci affecte le rapport au travail. Enfin, elle permet de révéler et comprendre l’impact des rapports de domination, d’appropriation du temps, d’exclusion et d’infériorisation sur le bien-être. Cette notion, associée à celle d’injustice, permet selon nous de donner tout son sens aux expériences professionnelles des personnes rencontrées. Elle permet d’appuyer des arguments critiques pour contrer les discours savants et politiques qui stigmatisent les chômeurs en raison de leur prétendu intérêt à ne pas participer au marché du travail ainsi que les travailleurs pauvres. Elle invite à poursuivre les recherches menées par McAll (2008) sur les personnes assistées sociales ou en situation d’appauvrissement pour comprendre en quoi les rapports sociaux dans lesquels elles sont impliquées participent à la construction de leurs conditions de vie. Enfin, la notion de souffrance sociale questionne l’intervention dans sa capacité à prendre en compte ces rapports sociaux et leurs impacts.

Depuis l’automne 2013, à Montréal, les femmes enceintes, les enfants exposés in utero à l’alcool et aux drogues ainsi que leurs parents peuvent recevoir, sous un même toit, des services intégrés et spécialisés dispensés par une équipe multidisciplinaire.¹ En plus de ces services, cette ressource se veut un milieu de vie où les familles peuvent participer à différentes activités, partager un repas ou simplement passer du temps, favorisant ainsi le développement d’un sentiment d’appartenance dans un cadre informel. La naissance du Rond-Point fait suite à un projet pilote de services intégrés mené en 2002 par les professionnels du Centre des naissances du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) en réponse à « l’effritement rapide des services de soutien mis en place lors du congé hospitalier postnatal » pour les parents aux prises avec des problèmes de consommation (De Guise, Venne et CHUM, 2012 : 2).

Parmi les objectifs du Rond-Point, on souhaite favoriser l’empowerment et l’insertion sociale des parents participants. La consultation de ces parents dans la mise en œuvre du projet et le développement d’un comité de parents constituent des moyens envisagés pour faire vivre cette philosophie. À cet égard, ils sont considérés comme des « partenaires » parce qu’ils sont les experts de leur expérience de vie (Risler et Venne, 2013). En juin 2014, un protocole d’entente entre les différents partenaires du projet, déposé au comité de gestion du Rond-Point, vient confirmer que « constituer un “espace parents” pour le développement de l’offre de services et d’activités adaptés et répondant aux besoins des familles » figure parmi les mécanismes à mettre en place.

Présentement en phase de démarrage et d’ajustement, le Rond-Point s’inspire d’initiatives canadiennes similaires- Breaking The Cycle (Toronto) et Sheway (Vancouver)- qui semblent avoir des effets positifs sur les mères et les enfants (Leslie, 2007; Motz et al., 2006; Poole, 2000). Cependant, ces centres ne semblent pas adopter une approche participative permettant aux parents d’influencer et de définir les services qu’ils reçoivent.

Mise en route

C’est dans ce contexte d’implantation du Rond-Point, notamment au plan du projet clinique et du partenariat, que notre équipe travaille à la mise en route d’une recherche-action qui porte sur la place et la participation des parents au sein de la ressource. Notre recherche interroge la manière de soutenir leur participation et poursuit deux objectifs. Premièrement, elle vise à accompagner et documenter la mise en place d’un dispositif participatif pour les parents au sein du Rond-Point. Deuxièmement, elle souhaite documenter les retombées de cette participation sur le parcours des parents et sur l’intervention planifiée au Rond-Point. Peu défini par les promotrices du projet, il est à noter que ce comité de parents n’existe pas au moment d’entreprendre cette recherche.

Plus spécifiquement, pour atteindre ces objectifs de recherche, trois volets sont proposés. D’abord, un accompagnement réflexif de l’équipe d’intervenantes, désigné « espace intervenantes », prenant forme par des rencontres avec les chercheurs, permettra de réfléchir aux différentes formes que pourrait prendre la participation des parents, de même qu’aux barrières et ingrédients favorables à leur engagement. Ensuite, nous procèderons à un suivi en temps réel de la constitution du comité de parents, désigné « espace parents », à l’intérieur duquel ils pourront s’exprimer notamment sur les services reçus au Rond-Point et sur la forme que pourrait prendre un futur dispositif participatif permettant de rencontrer leurs intérêts collectifs. Enfin, des entretiens qualitatifs contribueront à documenter l’impact, sur le parcours des parents et sur l’intervention planifiée du Rond-Point, de leur participation à l’« espace parents ».

Peu d’expériences de participation issues du réseau public existent et sont documentées dans le champ d’intervention de la toxicomanie, a fortiori en ce qui concerne les femmes enceintes et les familles aux prises avec des problèmes de consommation. Dans un contexte politique où l’on prône la participation des usagers aux interventions qui leur sont destinées, il nous semble donc pertinent d’explorer les conditions favorables et les embûches rencontrées dans l’instauration d’un comité de parents et d’analyser leur expérience de participation au sein de cette nouvelle ressource. Par ailleurs, cette recherche-action, très près du terrain, devrait permettre de soutenir des pratiques sociales qui favorisent la réappropriation du pouvoir d’agir de cette population. Enfin, les connaissances produites pourraient contribuer à éclairer les futures décisions des partenaires du Rond-Point, initiative pilote d’une durée de trois ans, en regard de l’existence d’un comité de parents.

À la veille d’amorcer notre recherche, nous sommes cependant conscients des exigences qu’appelle l’expérience de participation des parents au Rond-Point. À la lumière d’écrits généraux portant sur la participation des usagers, les prochaines lignes dresseront un bref portrait du contexte sociopolitique dans lequel elle s’inscrit, de certains enjeux qui y sont liés et de retombées qu’elle pourrait générer. L’article se terminera sur quelques défis rencontrés dans la mise en œuvre de notre recherche.

Appel à la participation

Au Québec et ailleurs dans le monde, depuis les deux dernières décennies, le thème de la participation des usagers à la gestion des services publics, notamment dans le champ sociosanitaire, figure de manière particulière dans les agendas politiques (Hamel et Jouve, 2006). Le contexte de la nouvelle gestion publique et les politiques sociales qui en découlent, dans une visée d’efficience, cherchent à accroître la responsabilité des acteurs et à renforcer la participation des publics bénéficiaires à leur mieux-être (Bellot, Bresson et Jetté, 2013 : 3). Cependant, cette injonction à la participation, se situant dans une logique descendante, pourrait bien avoir une portée démocratique limitée. Elle viserait davantage à renforcer les compétences individuelles qu’à remettre en cause le filet de sécurité sociale (Pelchat, 2010).

Dans un tel contexte, trois niveaux de participation des usagers seraient à distinguer à l’intérieur de ce courant : la participation individuelle, institutionnelle et citoyenne (Tremblay et Olivet, 2013 : 181-182). À un premier niveau, la « participation individuelle » donnerait l’occasion à l’usager de définir ses objectifs personnels dans le cadre d’une alliance thérapeutique (idem). En ce sens, les approches collaboratives et de partenariat de soins semblent s’imposer de plus en plus dans la dispensation de soins et de services. À un deuxième niveau, la participation des usagers dans la définition de l’offre de services est recherchée, voire même requise dans certains champs d’intervention. On parlerait alors de « participation institutionnelle », qui implique des usagers, des intervenants et des décideurs (idem). Enfin, le troisième niveau, celui de la « participation citoyenne », dépasserait les frontières de l’institution et ouvrirait à des questions plus larges que la définition des orientations des services reçus. Plus qu’un consommateur de services, l’individu acquerrait alors le statut de citoyen à part entière (idem).

En matière de toxicomanie, si les politiques québécoises affirment le rôle du patient dans la régulation de la pratique psychotrope, notamment par la responsabilisation des individus dans la prise en charge de leurs problèmes et la mobilisation des acteurs de la communauté (Quirion, 2010 : 287-288), très peu d’allusions à la participation des usagers ne sont faites dans le Plan d’action interministériel en toxicomanie 2006-2011. Ces derniers peuvent néanmoins siéger aux comités des usagers et aux conseils d’administration de ressources institutionnelles telles le Centre de réadaptation en dépendances de Montréal-Institut Universitaire et le Centre de recherche et d’aide pour narcomanes (CRAN). Outre ces comités, différentes initiatives du milieu communautaire montréalais constituent les principaux espaces de participation citoyenne où les personnes utilisatrices de drogues jouent un rôle qui dépasse la consommation de services. Les groupes d’autosupport, les programmes d’échange de seringues et les interventions par les pairs aidants sont ainsi devenus des lieux de mobilisation et d’action communautaire pour les usagers de drogues (Noël et Gagnon, 2013 : 16). L’implication sociale de ces personnes agirait donc comme solution de remplacement à la consommation et contribuerait « à transformer leur statut, leur rôle social et à améliorer, de ce fait, leurs conditions de vie et leurs rapports avec leur milieu » (Bellot et Rivard, 2013 : 339).

Barrières

L’analyse des écrits portant sur diverses expériences de participation chez les populations marginalisées laisse cependant entrevoir l’existence de nombreuses barrières structurelles qui restreignent leur pouvoir d’agir et tendent à reproduire les inégalités sociales au sein de ces espaces participatifs. Parmi ces obstacles, notons d’abord le manque de reconnaissance des usagers. Une stigmatisation y serait fortement vécue par les usagers de traitement de substitution aux opiacés (Tremblay et Olivet, 2011). D’autres percevraient des attitudes négatives et des préjugés à leur égard alors qu’ils représentent leurs pairs au sein de comités (McDaid, 2009). Une deuxième barrière de taille concernerait les iniquités dans les ressources dont ils disposent pour participer : ressources économiques moindres, manque de temps, ressources physiques et mentales parfois limitées, mais aussi de nombreuses barrières culturelles. Certains se sentiraient déstabilisés face au poids du discours des experts et comprendraient difficilement les règles du jeu de ces espaces participatifs (McDaid, 2009; Pemberton et Mason, 2008). Troisièmement, leur participation ne modifierait pas significativement les rapports de pouvoir entre les usagers et les professionnels. Le petit nombre d’usagers présents et admis aux comités, de loin inférieur au nombre de professionnels, expliquerait notamment leur manque de latitude à faire changer les choses.

Par conséquent, la reconnaissance de ces nombreuses barrières structurelles et la mise en place de moyens visant à en contrer les effets seraient nécessaires à la participation des usagers, sans quoi on perpétuerait les inégalités (Esau, 2007; Greene, 2007; McDaid, 2009 : 471-472). Il apparait ainsi qu’un enjeu fondamental que Fraser (2005) désigne comme étant la « parité de participation » est à considérer dans cette expérience. Afin de combler ce déficit de participation, il faudrait donc travailler sur les dimensions économiques, culturelles et politiques qui font obstacle à cette participation, considérées comme des injustices.

Néanmoins, en dépit de ces contraintes contextuelles, certains auteurs mettent en lumière les multiples retombées positives de l’expérience de participation des populations exclues sur leur parcours, et ce, tant au plan personnel que collectif. Pour Lamoureux, leur engagement favoriserait à la fois leur subjectivation et leur transformation en acteur de leur vie et dans la société (Lamoureux, 2004). Esau souligne, entre autres choses, la contribution des approches participatives au développement et à l’empowerment des populations marginalisées, à l’exercice de leurs droits et responsabilités citoyennes, de même qu’à l’adéquation des réponses aux besoins de la population (Esau, 2007).

Ces connaissances nous éclairent sur les enjeux à prendre en compte dans la mise en route du comité de parents au sein du Rond-Point et viennent enrichir les deux axes d’analyse de notre recherche-action. D’une part, quel type de participation sera rendu possible par cet « espace parents » : individuelle, institutionnelle, citoyenne (Tremblay et Olivet, 2011)? D’autre part, quels seront les facteurs structurels qui favoriseront ou feront obstacle à la participation des parents au sein de la ressource et quelles en seront les retombées? Est-ce que ceux qui participeront au comité de parents se sentiront mieux outillés, plus reconnus, ou considèreront que leurs intérêts sont mieux représentés (Fraser, 2005)?

Défis

Avant même l’amorce officielle de la recherche et d’un processus de mobilisation des parents au Rond-Point, quelques faits observés au cours des derniers mois viennent s’ajouter au nombre des enjeux soulevés dans les écrits en regard de la participation des personnes concernées et montrent les exigences d’une telle démarche.

D’abord, bien que ce centre de services intégrés rejoigne les orientations ministérielles des dernières politiques en matière de toxicomanie et de périnatalité et malgré une volonté partagée par les promotrices et les partenaires du projet de mettre en place ce mécanisme de participation des parents, les ressources humaines nécessaires pour soutenir ce processus n’ont pas été prévues initialement. Dans un contexte où l’organisation du travail semble déjà soumise à plusieurs enjeux reliés au démarrage du Rond-Point, il apparait complexe pour l’équipe d’intervention d’intégrer une telle activité à sa charge de travail, déjà imposante. En outre, dans l’effervescence de la mise en place du Rond-Point, le développement d’un tel dispositif participatif ne semble pas être clairement porté par l’un des partenaires, ce qui constitue une contrainte tant à la naissance d’un comité de parents qu’à la réalisation d’une recherche portant sur cet objet. Devant cet état de fait, une demande déposée au CSSS Jeanne-Mance à l’effet d’obtenir le soutien d’une organisatrice communautaire dans cette démarche a été approuvée. Malgré que cela permette le démarrage du comité, cette dernière ne pourra néanmoins en assurer la pérennité.

Par ailleurs, quoique la volonté de mettre en place un comité de parents ait toujours été présente en filigrane du projet, elle n’émane pas d’une mobilisation de la clientèle visée. Peu d’informations sont actuellement détenues quant aux intérêts des parents à voir se développer un tel espace. Rencontrées en entretien exploratoire, les intervenantes questionnaient la disponibilité et la volonté des parents de s’impliquer au sein d’un comité alors que l’assiduité aux rencontres de suivi au Rond-Point représentait déjà un défi de taille. Elles rappelaient aux chercheurs la réalité difficile de ces familles, faisant écho à ce que nous apprenaient les écrits quant à leurs conditions de vie.

Enfin, si la proximité des chercheurs avec le terrain comporte des avantages, notamment en regard de la finesse avec laquelle les données peuvent être interprétées et contextualisées, notre implication dans la réalisation du comité de parents soulève néanmoins certains questionnements. Est-ce que sa mise en place est tributaire de l’implication de la recherche dans le projet du Rond-Point? Dans cette perspective, sachant que la participation des usagers est un processus requérant temps, reconnaissance des diverses formes d’engagement et développement d’un sentiment d’appartenance à la ressource, comment envisager une action à long terme si les ressources humaines allouées ne permettent qu’un accompagnement à court terme, tant de la part de l’équipe de recherche que de l’organisatrice communautaire?

Pour l’heure, ces défis laissent entrevoir que la volonté des organisations d’offrir une plus grande place aux parents du Rond-Point devra se traduire par des actions concrètes en regard de sa pérennisation. Non seulement la construction de cet espace devra à moyen terme compter sur l’implication des intervenantes et des parents concernés, mais les conditions du maintien du dispositif participatif devront également compter sur l’appui logistique des décideurs souhaitant voir se concrétiser la participation des parents. Comme chercheurs, notre souhait est donc que la recherche-action qui s’amorce permette d’éclairer les décisions des  partenaires du projet en position d’insuffler la possibilité d’une parité de participation au sein du Rond-Point.

Dans le gymnase d’une école secondaire de Montréal-Nord, l’heure est aux derniers préparatifs en vue du spectacle de fin d’année, annoncé pour la semaine suivante. L’excitation est palpable parmi les douze élèves de l’atelier de danse. Sous le stress, certains demeurent muets et immobiles tandis que d’autres ne tiennent plus en place. Comme d’habitude, le cours commence par une période d’échauffement sur une musique qu’ils aiment. Une fois l’échauffement terminé, place à l’improvisation libre, à la danse, aux chants et à l’amusement. C’est la danse de la « bonne humeur ». Puis, je dirige de loin, sans parler, avec un tambourin, pour m’assurer que tout le monde danse et que les élèves se regardent. Quand la musique s’arrête, ils cessent de bouger et attendent mes applaudissements.

On fait ensuite la générale. Des professeurs et le directeur de l’école ont demandé à assister au dernier cours. Ça leur permet de voir que les élèves progressent également dans d’autres disciplines que les leurs. Les élèves prennent le défi à cœur et veulent bien faire devant leurs professeurs. On répète la chorégraphie trois fois dans son ensemble. La première fois, je leur demande de la concentration et le résultat est moyen. J’ajuste les défauts pour le deuxième essai. À la troisième générale, je leur demande de se lâcher et de danser pour le plaisir. C’est le moment où il ne s’agit plus de « bien faire », mais seulement de s’amuser. C’est toujours la meilleure.

Les professeurs sont surpris par le talent des jeunes et, à la fin de la répétition, le directeur se lève et pratique quelques pas de danse avec eux. À la fin du cours, on vérifie que tout le monde a ce qu’il lui faut pour le spectacle. L’école n’a pas prévu que certains parents n’ont pas de voiture ou ne sont pas libres pour se rendre à la salle le jour J. Des parents qui ne se connaissent pas s’entendent pour accompagner les jeunes au spectacle. Il s’est développé un réel sentiment de groupe et d’entraide au fil des cours.

Les jeunes ont réalisé une performance remarquable le soir de la représentation. Ils ont pris du plaisir à danser et l’ont transmis au public. Quelques temps après leur performance, ils ont dit avoir préféré les passages où ils dansaient tous ensemble car ils se sentaient plus en confiance. L’un d’entre eux a dit : « Le spectacle, c’est comme Las Vegas, il y a des projecteurs, la salle est plongée dans le noir et les gens te regardent ». Ils sont restés marqués par cette ambiance scénique. Ils ont raconté qu’après le spectacle, tout le monde avait fait une sortie avec sa famille pour souligner l’événement, que ce soit dans le restaurant de leur choix ou au Tim Horton’s pour déguster leur boisson favorite. Ce sont de petits détails, mais ils sont révélateurs de leur état d’esprit. Le lundi suivant, le directeur de l’école est passé dans les classes pour les féliciter. Il leur a dit : « si je pouvais revoir le spectacle, je le reverrais au moins mille fois ». C’était un moment fort. Les jeunes étaient au centre de l’attention. Ils ont reçu de la reconnaissance de leurs amis, de leur famille et de leurs professeurs.

Des bruits qui courent

Les bruits courent dans les couloirs de l’école que certains des élèves du groupe ont des problèmes de comportement en classe. Des professeurs ou le directeur peuvent dire : « tel élève est souvent à mon bureau » ou « ne soyez pas surprise s’il est énervé, il est toujours comme ça. ». Des élèves se crient : « Pierre, arrête de niaiser, tu niaises tout le temps ». Je ne veux pas connaître de quoi il s’agit et je leur dis : « en danse, on n’est pas là pour parler de ça, on danse ». Tout fonctionne dès qu’ils franchissent le seuil du gymnase, même s’il n’y a jamais de cloison étanche entre l’atelier et le reste de leur vie.

Il y avait deux cas particuliers dans un des groupes. En danse, ça se passait bien mais, apparemment, à l’école, c’était les 400 coups. L’atelier était prévu pour 10 élèves, mais 12 s’étaient inscrits. Une fois, quelqu’un de l’école est rentré dans le gymnase pour dire que s’ils se comportaient mal, ils pouvaient être expulsés de l’atelier. Il a rappelé les règles du bon comportement et a demandé à Pierre s’il pouvait les répéter. Il l’a fait comme s’il récitait une poésie : « D’abord, il faut regarder le professeur dans les yeux, ensuite ne pas parler quand le professeur parle. Il faut écouter avec ses oreilles, respecter ses camarades et les professeurs », et ainsi de suite. En fait, le plus turbulent connaissait les règles par cœur et même mieux que les autres. S’il était gardé occupé, ça allait bien. C’était le meilleur danseur. Son ami était moins bon, mais quand il imitait Michael Jackson, il faisait rire tout le groupe. C’était gérable, peut-être parce que je suis intervenante et non professeure d’école.

Un troisième regard

Je travaille comme intervenante en danse depuis plusieurs années dans des écoles secondaires situées à Dollard-des-Ormeaux, Ville St-Laurent, Montréal-Nord et Rosemont. Les conditions de vie sont hétérogènes et varient selon les quartiers. Quand j’enseigne, je ne fais pas de différence et tous les jeunes sont égaux. C’est peut-être la beauté de la danse, comme tous les arts, d’effacer momentanément les différences ou du moins, de les accepter comme telles. Chacun bouge comme il bouge et il n’y a rien à redire. Les parents inscrivent leurs jeunes dans les ateliers pour toutes sortes de raisons allant de « je travaille tard, je mets mon enfant à la danse pour ne pas avoir à payer la garderie » à « mon fils danse devant le miroir ». Le fait de se trouver devant un groupe disparate constitue néanmoins un défi.

Le rôle d’intervenante en danse a moins de contraintes que celui d’un professeur et moins de devoirs que celui d’un parent. Les professeurs voient les jeunes au quotidien six heures par jour et les parents passent le reste du temps avec eux. L’atelier de danse a lieu de façon ponctuelle, comporte moins de responsabilités que l’enseignement régulier et a une marge de manœuvre plus grande. Il n’y a pas de connaissances à rentrer dans la tête des élèves, mais plutôt du travail au niveau de leur potentiel et de leur créativité. Il s’agit de libérer les tensions en permettant aux jeunes de s’amuser, car on apprend mieux dans le plaisir. Ce sont de beaux principes applicables dans un cours de danse. Ils ne le sont pas toujours dans une salle de classe lorsqu’on a des objectifs du ministère à atteindre.

L’atelier est comme une cour de récréation avec un cadre où les jeunes sont encouragés à prendre leur place et à exprimer leurs idées. Ils inventent des mouvements, dont certains sont repris pour les spectacles. Je mets les élèves dans le rôle du professeur et leur demande de les apprendre aux autres. Si ça ne fonctionne pas, je suis là pour les montrer. Je sers de filet pour ne pas que les choses s’effondrent. C’est un travail différent de celui de professeur dans une école de danse où est enseignée la « bonne façon » de danser. En milieu scolaire, le premier objectif n’est pas l’apprentissage d’une technique et l’attention est mise sur les jeunes plutôt que sur la danse. Je travaille également comme artiste dans des centres communautaires qui ont déjà des activités de danse et qui veulent monter des représentations plus spectaculaires, notamment dans le temps des Fêtes. Ces centres ont leurs habitudes de travail et mon travail tourne souvent à la gestion des egos plus qu’à la direction de chorégraphie. Les trois rôles d’intervenante, de professeure et d’artiste ne sont pas exclusifs et entretiennent des frontières floues. Il n’y en a pas de meilleur; tout dépend de l’objectif à atteindre.

Être intervenante en danse donne un certain point de vue sur les jeunes et leurs problèmes, un troisième regard qui n’est ni celui des parents, ni celui des professeurs. Pierre est peut-être un jeune hyperactif qui ne tient pas en place mais, lorsqu’il danse, il est épanoui. La timidité des jeunes tombe au bout de quelques séances. Ils viennent alors parler de tout et de rien. Ils adorent parler et être écoutés. Entre leurs parents qui sont parfois trop occupés et les professeurs qui sont des figures d’autorité, les jeunes ont peu d’adultes à qui se confier dans leur entourage. On ne leur donne peut-être pas assez la parole.

Lors de ces discussions, j’apprends de l’un qu’il a quatre frères et sœurs, d’un autre qu’il vient d’une famille monoparentale et d’un troisième que son père travaille beaucoup et que c’est pour cela que sa tante vient le chercher à la sortie de l’école. Certains parents viennent parler de leur enfant qui, de retour à la maison, s’empresse de leur montrer les derniers mouvements appris. À travers ces bribes d’informations, on peut deviner la situation des familles, le type de comportement que les jeunes ont à l’école et comment ils se sentent.

Contraintes

Le milieu des arts souffre parfois de sa connotation positive. À l’école, on entend des phrases telles que : « tout le monde aime les arts », « il faut faire de l’art » ou encore, « faire de l’art rend heureux ». Ce faisant, on confond activité artistique et atelier de danse. On demande aux intervenants de faire de l’art en milieu scolaire alors que pèsent sur eux des contraintes à l’établissement d’une vraie pratique artistique.

Tout d’abord, il faut respecter les règles du milieu scolaire en matière de sécurité et de déplacement des élèves, ce qui est légitime mais frustrant. Un jeune s’est cassé une dent en tombant par accident pendant un cours de musique d’une école où j’animais un atelier. On a alors interdit aux jeunes de courir dans le gymnase, même si c’est le seul endroit où ils peuvent se défouler. Je me suis retrouvée prise en sandwich à expliquer à des jeunes qui ont envie de s’amuser qu’ils ne peuvent courir dans le gymnase. Ils ont trouvé la situation injuste et ils ont continué à courir. Dès que quelqu’un passait près du gymnase, ils se mettaient à gambader. La beauté avec les jeunes, c’est que lorsqu’il y a une contrainte, au lieu de se fâcher, ils sont créatifs et détournent les règlements.

Danser pour danser n’existe pas dans ce milieu : il faut des résultats. L’avantage est que ça pousse les jeunes à réussir et après le spectacle, ils sont euphoriques. Cela met toutefois beaucoup de pression sur les élèves et le professeur. Les délais sont courts pour préparer un spectacle et la direction s’attend à ce qu’en dix cours de danse, les jeunes montent un spectacle professionnel. Une semaine avant la représentation, des parents viennent dire que leur enfant ne dort pas et qu’il passe son temps à répéter ses mouvements. Certains jeunes déchantent et abandonnent, ce qui est toujours vécu comme un échec par l’intervenant qui prend son mandat à cœur. En école de danse, on travaille sur l’année scolaire et les élèves sont tous volontaires. Il y a moins de pression. En milieu scolaire, ils ont deux cours au maximum pour se décider. On attend des intervenants un résultat spectaculaire, des élèves qu’ils aiment la danse et que tout se passe pour le mieux. Il y a un décalage entre le mandat qu’on confie aux intervenants et la réalité.

Comme les professeurs, les intervenants en danse travaillent avec beaucoup de volonté et peu de moyens. À Montréal-Nord, l’école dans laquelle se déroulait l’intervention offre gratuitement un petit déjeuner aux jeunes. Certains d’entre eux, provenant de milieux défavorisés, arrivaient le matin sans avoir mangé. La direction de l’école aimerait pouvoir continuer les ateliers dans le long terme et accroître le nombre de groupes, mais la réalité est qu’il y a d’autres priorités. Après le spectacle, certains voudraient continuer la danse, mais dans bien des cas, les familles ne peuvent payer de cours privés et lorsque l’atelier se termine, les jeunes ne dansent plus.

Le corps qui travaille

Les enfants de parents allophones qui ne parlent ni anglais ni français rencontrent des difficultés importantes en classe. Ils ont des difficultés à apprendre le français et suivent des programmes d’aide aux devoirs après l’école. L’apprentissage de la danse a l’avantage d’être fondé sur l’imitation et le mouvement. Je lève le bras droit et les jeunes lèvent leur bras droit. Il suffit d’un rythme musical et c’est parti. Il y a également des jeunes qui ne se parlent pas. Dans le premier cours de l’année, comme à l’école, beaucoup de jeunes ne se connaissent pas et proviennent de milieux et de quartiers différents. Il y a des « cliques » distinctes. Après quelques cours de danse, il y a plus de contacts et ils se montrent les mouvements. Ce n’est pas toujours fait de façon amicale et pédagogique, mais c’est fait à leur manière.

Lorsque les jeunes bougent, il se passe quelque chose, la danse étant une autre façon de s’exprimer, de se faire des amis, de penser. Pour moi, c’est plus qu’un simple cours. Tous les matins quand on se lève, qu’on prend son café ou qu’on se lave les dents, ce n’est pas la tête qui travaille, c’est le corps. Les jeunes disent : « J’aime bouger, être avec mes amis ». Leur corps communique avant les mots. La danse est une forme d’unité, ponctuelle et superficielle, mais qui existe bel et bien. Au fil des cours, les jeunes viennent de plus en plus tôt à l’atelier et, si le cours débute après la récréation, il y en a qui disent « on n’a pas voulu prendre de récréation. On a voulu venir tout de suite ». Je mets de la musique et ils commencent à danser et à se montrer les mouvements. C’est une façon qu’ils ont de me témoigner leur motivation.

Le malheur d’être fou et pauvre est le titre donné par Franco Basaglia, pionnier de l’antipsychiatrie, à son dernier livre réunissant des conférences qu’il a prononcées en 1979 au Brésil un an avant sa mort (Basaglia, 2008). Les thèmes des conférences¹ sont un inventaire cruel de la rencontre concrète de trois univers unis par l’incompréhension, la violence et la méfiance, à savoir : la folie, la science et la société. Le titre de son dernier livre n’est pas si mal choisi si l’on se rappelle certains avatars historiques des rapports entre société, science et folie. Michel Foucault a rendu célèbre le « Grand renfermement » des pauvres, délinquants et fous dans l’Hôpital-général créé par décret du roi de France en 1656 (Foucault, 1977). À ce geste étatique, massif et frustre, s’est succédé le sous-enfermement thérapeutique des aliénés par les pionniers de la psychiatrie occidentale tels Pinel et Tuke à la fin du XVIIIème siècle. Ce nouveau geste étatique, institutionnel et scientifique donnait une définition « positive », c’est-à-dire une réalité empirique et analytique, au phénomène de la folie et du fou, qu’il s’agissait respectivement de comprendre et de soigner. Les aliénistes réformateurs enfermaient pour traiter scientifiquement des comportements « qui posent problème » et pas seulement pour gérer des groupes de personnes qui « posent problème ». Toutefois, un demi-siècle plus tard, le déclin de l’optimisme thérapeutique (traitement moral) et anthropologique (le fou est un humain comme les autres) des premiers réformateurs, cédera de nouveau la place à l’enfermement tout court, au pur contrôle de populations. Sous l’influence des paradigmes organicistes – entre autres, des théories de la dégénérescence (Morel, 1857) et du darwinisme social (Spencer, 1874-1875) – on enferme désormais tant la fatalité biologique et héréditaire que la fatalité sociale et acquise, que l’on peine de nouveau à distinguer. En fonction de cette redéfinition désespérée de la folie pathologique et des ratés tous azimuts de la socialisation courante, on « traite » l’intraitable par des moyens grossièrement expérimentaux tels que les thérapies de choc ou les psychochirurgies, et on oublie le « fou social »² dans l’hôpital psychiatrique, redevenu de nouveau asile.

Le grand désenfermement

À la fin de la Deuxième Guerre mondiale, les expériences de « désenfermement » de la folie et des fous commencent progressivement à prendre forme. Ce processus, dont les antipsychiatres ont été parmi les principaux promoteurs, deviendra graduellement une politique d’État à partir des années 1960 un peu partout en Occident (sectorialisation, désinsti­tutionnalisation et communautarisation), un peu comme l’enfermement l’avait été auparavant. Robert Castel parlera ironiquement de « grand désenfermement » pour signaler ce nouveau retournement institutionnel globalisé (Castel, 1973). On assiste non seulement au renouvellement de l’optimisme anthropologique et thérapeutique, mais également à un nouvel optimisme social par rapport à la capacité d’accueil et de tolérance de la « communauté » vis-à-vis des personnes désinstitutionnalisées.

Au cours de la deuxième moitié des années 1970, une nouvelle frustration s’annonce : l’abolition des systèmes de prise en charge, aussi dégradants soient-ils, et le rétablissement du contact entre le fou et la « communauté » ne résorbent pas l’existence persistante d’un certain nombre de personnes que l’on qualifiera de plus en plus comme ayant des problèmes de santé mentale et vivant souvent dans des conditions sociales extrêmes. L’institutionnalisation de la folie ajoute une aliénation sociale supplémentaire à l’aliénation mentale – Erving Goffman l’a bien montré – mais elle n’en est pas la « cause ». Les démarches d’institutionnalisation psychiatrique et de désinstitutionnalisation antipsychiatrique de la folie se recoupent dans leurs origines historiques respectives au moins à trois égards : 1) la dénonciation d’un mode de prise en charge tenu pour abusif et obscurantiste (Pinel³ « libère » les fous des « chaînes » au nom de la raison médicale ; David Cooper⁴ « libère » les patients institutionnalisés dans la « communauté » au nom d’une nouvelle conception psychosociale de la folie), 2) le regard humaniste porté sur les personnes affectées (redécouverte d’une part de raison inaltérée dans la folie pour Pinel ; folie conçue comme moment de crise passagère faisant partie d’une expérience fondamentalement humaine pour Cooper) et 3) la proposition de méthodes de prise en charge prometteuses d’une nouvelle époque (internement thérapeutique pour Pinel ; retour dans la « communauté » pour Cooper).

Toutefois, institutionnalisation et désinstitutionnalisation psychiatriques s’opposent en un point central : les rapports entre socialisation et santé mentale se trouvent complètement inversés. Pour les pionniers de la psychiatrie, l’acte thérapeutique vise à ramener l’aliéné, étranger à soi, au « rôle social » duquel il a en quelque sorte « décroché ».⁵ L’antipsychiatrie, en revanche, met à l’avant-plan les conditions sociales de production de la folie, tout en soulignant que l’accommodation aux « rôles sociaux » n’est pas un signe de santé mentale, mais d’adaptation sociale. Dans cette optique, l’apprentissage des rôles sociaux peut rendre l’individu normal (s’il s’adapte aux exigences sociales) ou malade (si l’individu ne s’adapte pas et éprouve une crise qui est définie comme de la folie par les autres). Cependant, l’adaptation sociale ne rend jamais par elle-même l’individu sain d’esprit (normalité psychologique). Adaptation sociale et santé mentale ne sont pas des synonymes et c’est en cela que l’humanisme de l’antipsychiatrie s’oppose profondément à celui des pionniers de la psychiatrie occidentale.

Si les pionniers de la psychiatrie ont voulu saisir la folie comme un phénomène strictement médical, les pionniers de l’antipsychiatrie, en revanche, l’ont saisie comme un phénomène tout-à-fait social. Sociologiser et médicaliser la folie sont des abus comparables qui, tous deux, se répercutent négativement sur le sort concret de la personne aux prises avec des problèmes de santé mentale : tantôt minorisée et déresponsabilisée comme « patient » ou « résidant », tantôt hyperresponsabilisée comme « acteur » et « usager ». Du même coup, l’intention sincèrement humaniste de deux élans réformateurs qui ont contribué chacun à leur tour à l’abolition de prises en charge dégradantes est invalidée.

Le grand renversement

Il demeure toutefois un problème théorique majeur : s’il est tout à fait aisé de définir la « normalité sociale » en référence directe à la capacité d’adaptation sociale des individus, il semble impossible de définir la « normalité psy­chologique » individuelle sans tomber dans des généralités peu opéra­tionnalisables ou dans des substantialismes anthropologiques (la « nature humaine » est ceci ou cela). On peut toutefois garder à l’esprit l’idée avancée par Georges Canguilhem sur la pertinence de définir le « normal psychologique » par la capacité d’être normatif⁶, plutôt que par l’adaptation à la norme, ce qui renvoie à la capacité individuelle et collective de modifier la norme à partir de la norme, chair du social. C’est le retour au social en voulant définir la normalité psychique. De ce fait, un certain relativisme semble incontournable, à savoir : hier comme aujourd’hui, ce sont les agences gouvernementales, les familles ou les personnes affectées elles-mêmes, qui « savent » ce que signifie avoir un problème de santé mentale et qui demandent (ou déclenchent) une réponse médicale, sociale ou juridique à ce problème (médicament psychotrope, psychothérapie, internement, accompagnement, soutien social, revendication de droits particuliers).

Cette remarque devient d’autant plus pertinente dans le cas des sociétés contemporaines, où la référence à la santé mentale, plus englobante, a remplacé celle de maladie mentale, plus restreinte. Le « succès » sociologique et scientifique de la notion de santé mentale peut être compris comme « l’expression d’une réorganisation des rapports entre maladie, santé et socialisation » qu’Alain Ehrenberg (2004) résume à l’aide d’une autre image ironique : le « grand renversement ». Le nouvel usager des services de santé mentale est envisagé comme un patient « compétent », qui ne fait pas que « pâtir », mais devient capable de « gérer » ses symptômes en s’impliquant dans la résolution de « son » problème de santé mentale. Ces dimensions actancielles du « grand renversement » constituent autant de références aux nouvelles règles de l’individualité contemporaine telles que la promotion de l’autonomie, de la responsabilité individuelle et de la prise d’initiatives individuelles.

Des questions demeurent : comment démêler l’imbrication du dysfonctionnement social et du problème de santé mentale ? Est-il seulement possible de le faire ? Est-ce pertinent ? En outre, l’accent mis sur le rôle de l’« usager-client » comme acteur non seulement de « sa » maladie mentale, mais également de « sa » santé mentale, rend encore plus obscure la distinction entre « normalité psychologique » (être normatif à partir de la norme) et adaptation sociale (s’adapter aux impératifs sociaux). Être adapté signifie aujourd’hui devenir un acteur autonome et responsable de sa trajectoire de vie. L’autonomie n’est-elle pas devenue la grande norme de l’individualité contemporaine ? Encore une fois, la normativité sociale semble rattraper ce qui tente de lui échapper.

Trois dimensions

Grand renfermement, grand désenfermement et grand renversement constituent donc trois puissantes images sociologiques qui illustrent les grands cycles de définition sociale de la folie, les modes institutionnalisés de prise en charge et la production des discours scientifiques et sociaux qui cherchent à comprendre, décrire et traiter les diverses figures de la folie et de la santé mentale. Trois façons aussi de signaler des changements profonds dans la normativité sociale : mise en place de dispositifs de tutelle institutionnelle pour certaines catégories de personnes définies comme malades (institutionnalisation), volonté d’intégration dans la communauté de certaines catégories de personnes définies comme vivant une crise psychosociale (désinstitutionnalisation) et promotion de l’autonomie de certaines catégories de personnes dites « avec des problèmes de santé mentale » (autoprise en charge).

Le plus lucide des antipsychiatres, Franco Basaglia, a tenu jusqu’à la fin de sa vie à ne pas dissocier trois dimensions bien réelles sous l’angle desquelles toute personne souffrant d’un problème de santé mentale devait être considérée : les symptômes qui la font souffrir et l’empêchent de mener une vie supportable, l’exclusion sociale et la stigmatisation dont elle souffre et, enfin, le « symptôme social » qu’elle incarne. Les dernières conférences de Basaglia n’avaient cesser de l’affirmer : la folie et les fous n’existent que dans une société.

L’explosion de la médication des jeunes diagnostiqués avec un trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) est telle qu’on peut en parler comme un mode de gestion et de contrôle social. La vie trépidante, combinée à la prolifération des technologies et à l’hyperindividualisme produisent un contexte favorable au déficit d’attention et à l’hyperactivité des jeunes. Beaucoup sont soumis à des stimulations sensorielles continues, principalement avec l’Internet, la télévision et les multiples jeux et « gadgets » technologiques. L’adaptation émotionnelle et cognitive nécessaire pour suivre ce rythme effréné fait en sorte que nous vivons non seulement plus rapidement, mais que nous développons également le besoin d’être plus rapides que jamais. Comment préserver une attention stable lorsque que le cerveau des jeunes est sur-sollicité ?

Performance et médicalisation

Le DSM-IV insiste sur le fait que le TDAH, en tant que trouble de maturation du cerveau, doit être diagnostiqué avant l’âge de 7 ans afin de ne pas le confondre avec un problème d’apprentissage ou de comportement. L’âge limite de la prise de Ritalin est sans cesse repoussé. Monzée (2003) rappelle que la littérature médicale soulignait en 1996 que le Ritalin devait être pris chez les jeunes dont le cerveau était encore en maturation et ce, jusqu’à l’âge de douze ans, âge où le cortex préfrontal acquiert une certaine maturité. En 1999, l’âge de prescription est repoussé à quinze ans. Depuis 2002, c’est la population adulte qui est également ciblée. Selon Witten (2007), l’élargissement des prescriptions auprès des adultes s’inscrit dans la gestion de symptômes avec des difficultés liées à un manque d’organisation et une trop grande distraction.

Savoir que la prise de Ritalin améliore de 30 à 85% les résultats scolaires aide à expliquer le recours massif à cette substance. Les parents ne sont-ils pas préoccupés par le fait que leurs enfants puissent suivre, jusqu’à un certain point, le « tempo » institutionnel et social ? Si l’action du Ritalin est efficace lors de la période de maturation du cerveau, comment se fait-il que la prescription auprès des adultes soit en nette progression ? Le Ritalin est-il un symptôme d’une culture de la performance qui traverse les âges et qui conduit à une médicalisation des conditions sociales de vie ?

Côté surmédication, l’Angleterre remporte la médaille d’or avec la plus grande augmentation au monde de prescriptions de méthylphénidate,¹ soit 7600% en 10 ans, passant de 6000 à 458 200 cas (1994-2004) (Lloyd, Stead et Cohen, 2006). Au Québec, la prescription de Ritalin a doublé en l’espace de 5 ans (Saint-Onge, 2005) et il en est de même avec l’usage grandissant de psychotropes dans les centres d’accueil pour les jeunes, où le taux de surconsommation est inquiétant (Lafortune, 2007). Aux États-Unis, la United States Food and Drug Administration (USFDA)² a récemment autorisé le Prozac pour des enfants de 7 ans.

Chaque mois, une vingtaine d’articles sont publiés sur le TDAH et la majeure partie des contenus sont traités du point de vue de la neurobiologie et la génétique. Classifiés dans le DSM-IV dans la catégorie des désordres de comportements (disruptive behaviors disorders), et dans la même famille que les amphétamines et la cocaïne à cause de leur action neurostimulante similaire, les problèmes de comportement chez les jeunes avec difficulté d’attention, d’impulsivité cognitive ou comportementale sont d’abord à comprendre à l’intérieur d’un discours du modèle psychiatrique dominant, essentiellement d’origine américaine. Axé sur une approche de la maladie du cerveau (brain disease approach), ce modèle remplace de plus en plus les alternatives issues des individus, de leurs familles et de leurs réseaux.

Expérimentations

Si l’efficacité du Ritalin peut être foudroyante à court terme sur le cerveau, les effets pervers peuvent l’être tout aussi : perte d’appétit, maux de tête, changements d’humeur ou insomnie. À titre d’exemple, 185 décès de jeunes sont survenus en lien avec ce médicament entre 1990 et 2000 aux États-Unis.³ Une autre étude citée par Macdonald (2006) révèle que la prescription de médicaments pour contrer l’insomnie auprès des enfants âgés de 10 à 19 ans a grimpé de plus de 85%, dans certains cas, pour réduire les effets secondaires du Ritalin. En ce qui a trait à l’action du Ritalin sur le cerveau, les travaux de Monzée en neurophysiologie révèlent que si l’enfant réussit mieux à l’école grâce à ses habiletés attentionnelles accrues avec l’absorption du Ritalin, il y a, à moyen et à long terme, un risque que ce psychotrope puisse empêcher ou réduire dramatiquement la maturation des réseaux nerveux qui permettent l’attention et la concentration à l’âge adulte (Monzée, 2003). Des psychiatres et chercheurs questionnent l’usage abusif de médicaments psychotropes auprès des jeunes en soulignant que ces pratiques dépassent nos connaissances réelles (Lloyd, Stead et Cohen, 2006 ; Breggin, 2002). Dans quelle mesure sommes-nous en train d’expérimenter ces substances sur des enfants ?

L’augmentation de la médicalisation des jeunes est dénoncée par Compton et Volkow (2006), qui suggèrent de se tourner vers des pratiques de prévention et de traitement afin de réduire les effets pervers qui lui sont associés. Plusieurs études canadiennes et américaines récentes révèlent l’existence d’un risque cardiovasculaire dans la prise des médicaments pour les jeunes et les moins jeunes avec TDAH (Convay et al., 2008 ; Nissen, 2006). Ces recherches suggèrent d’évaluer les risques avant-coureurs en termes cardiovasculaires dans le processus de prescription de ces puissants psychostimulants.

Chimie et conditions sociales

Si plusieurs études établissent que le Ritalin fonctionne à court terme pour aider les jeunes à se concentrer ou à contrôler certains comportements « indésirables » au plan social, la question des bénéfices concrets et de la dépendance à long terme reste entière. Si on constate dans les faits qu’un enfant est plus docile, voire plus obéissant, après l’ingestion du produit, il n’en demeure pas moins qu’il faut questionner la fonction et les conséquences que le Ritalin a dans la vie des jeunes. Dans un article récent, Gagnier et Asselin (2008) démontrent que le diagnostic posé sur l’enfant modifie la conception qu’il a de lui-même et influence ses relations familiales et sociales tout en alimentant la logique de la structuration et de la gestion des services offerts. Devant la souffrance de l’enfant et de sa famille, l’émission d’un diagnostic TDAH a des effets perçus comme très positifs par le réseau primaire. Dans un premier temps, ce processus atténue généralement la culpabilité dans laquelle l’individu peut être plongé, parfois durant de longues périodes. Le fait de connaître la condition sous-tendant son comportement souffrant soulage ainsi le désarroi individuel en normalisant le sujet au plan psychologique et social. Dans un deuxième temps, les membres du réseau social élargi (l’école, les enseignants, les amis) sont à leur tour sollicités pour valider socialement le processus de médicalisation en contribuant ainsi à créer une dynamique sociale et familiale particulière. Dans cette lignée, Ausloos (1995) a démontré comment le processus de désignation et de sélection de tel ou tel comportement l’amplifie et le cristallise dans la construction graduelle de la pathologie.

Si ce psychotrope puissant aide les enfants à être plus attentifs ou plus calmes, personne ne peut prétendre, à ce stade-ci des connaissances, avoir la réponse sur les effets à long terme. On sait, par exemple, que certains neurotransmetteurs telles la dopamine et la noradrénaline, sont stimulés quand il y a prise de Ritalin. Ce même type d’explication neurochimique est également fourni pour des comportements de dépendance à l’alcool, au jeu compulsif et à la cocaïne. Or, on ne peut réellement démontrer que les comportements en question sont le produit, l’effet ou la cause de carences neurochimiques. Une meilleure chimie ne viendra pas à bout des problèmes de comportements issus des conditions sociales, car la médicamentation ne doit pas se substituer à la volonté des jeunes et de leur milieu familial et social (Suissa, 2008).

Un sens à la souffrance

Pour caractériser notre société hyperindividualiste et d’hyperconsommation en perte de rituels, Lipovetsky (2006) parle de « malaises de l’âme ». Gori et Volgo (2005) ont un point de vue semblable et soulignent que le mal d’être se transforme en « mal d’avoir ». Devant l’exposition de plus en plus grande au monde virtuel des communications (Internet, cellulaires et autres cyberdépendances), nous assistons à un processus « d’appartenance virtuelle au social » au détriment de liens sociaux réels. C’est dans ce vide de liens sociaux à combler que l’individualisme prend tout son sens. Autrement dit, devant le manque de rituels qui permettent de donner du sens aux liens sociaux réels en perdition, l’individu posera des gestes accompagnés d’un retrait social de nature plus privé, plus individuel (Suissa, 2001). C’est dans ce contexte de performance à tout prix que le recours aux psychostimulants pour les jeunes prend toute sa place et ce, comme une stratégie adaptative aux contraintes de ce type d’environnement. Une littérature scientifique dénonçant le recours à ces substances puissantes existe bel et bien (Weathers, 2008 ; Cook et O’Dell, 2004 ; Stein, 2002 ; Stevens, 2000). Considérant le Ritalin comme une drogue dangereuse, ces chercheurs suggèrent d’améliorer le comportement et d’élever la performance par une approche non médicamenteuse : améliorer les habitudes alimentaires, développer des aptitudes parentales, effectuer des exercices pratiques qui permettent de mieux se relaxer et de favoriser une meilleure attention.

Dans cette lignée, Massé, Lanaris et Couture (2006) proposent une intervention directe auprès des parents de ces jeunes à travers un programme d’habiletés parentales (PEHP). Les effets bénéfiques sur le stress parental et les comportements de l’enfant de ce type de programme ont été bien démontrés. Certains chercheurs proposaient déjà en 1999 d’inscrire l’approche et l’intervention en contexte de TDAH dans une perspective plus systémique et multimodale (Lavigueur et Desjardins, 1999). Dans la mesure où, tôt ou tard, le jeune questionnera sa médication, n’y a t-il pas lieu d’en parler avant ? Pour ce faire, il faut étendre le partage des informations pertinentes à moyen et long terme sur les questions de dépendance et d’ajustements relationnels à adopter en termes de dynamiques familiales par les proches. S’il est parfois difficile pour les parents de transiger avec des comportements de leurs jeunes en lien avec le TDAH, l’exploration d’autres mesures peut aussi aider les jeunes à se percevoir comme étant des acteurs qui peuvent poser des gestes en vue de réduire leurs difficultés. Médicaliser les jeunes et les moins jeunes, n’est-ce pas faire l’économie des liens et des efforts à investir de manière à donner un sens à la souffrance et au bien-être ? Peut-on aider sans nuire ?