L’intervention par les pairs-aidants auprès des jeunes de la rue : entre deux mondes

Montréal, un jeudi soir du début décembre. Une fille dans la vingtaine monte à bord de l’autobus de L’Anonyme.¹ L’air timide, elle cherche à s’informer des risques reliés à la consommation de certaines drogues. « En apprenant que je n’étais pas une intervenante comme les autres et que j’avais déjà eu des expériences comme les siennes, elle a pu se dégêner et se confier à moi », explique Allyce, paire-aidante au Groupe d’intervention alternative par les pairs. « Je lui ai donné des conseils par rapport à l’injection. Je lui ai montré des techniques qu’on n’enseigne pas généralement. »

Le Groupe d’intervention alternative par les pairs (GIAP) œuvre auprès des jeunes de la rue du centre-ville de Montréal depuis presque vingt ans. Comme son nom l’indique, cette démarche d’intervention accorde une place centrale aux anciens jeunes de la rue, à qui l’on reconnaît une expertise sur la base de leurs expériences de vie, de leur connaissance des réalités de l’itinérance et de la toxicomanie, et de leur volonté d’aider leurs semblables. La proximité entre leur vécu personnel et celui des personnes en difficulté est garant de la légitimité de leurs interventions, leur permettant de vaincre certaines des réticences initiales que peuvent avoir plusieurs personnes en situation de précarité à l’égard de l’école, du système de santé ou de la police. Ce faisant, le GIAP contribue à définir un modèle d’intervention misant sur le rôle rassembleur des pairs, qui jouissent d’un savoir expérientiel et de la crédibilité qui s’ensuit auprès des populations visées comme des milieux d’intervention.

Milieux de vie

Selon Marie-Noëlle L’Espérance, coordonnatrice du GIAP depuis juin 2008, c’est l’expérience de vie du pair qui constitue son principal outil de travail et lui permet d’établir un contact privilégié avec les jeunes de la rue. « Ça lui permet d’être plus à l’aise lorsqu’on aborde des sujets reliés à la drogue, à l’injection, au milieu carcéral ou encore, à la vie dans la rue. On sort du bureau et on amène l’intervention dans les milieux de vie, pour offrir un contact de première ligne. L’originalité de l’approche permet souvent de créer rapidement des liens, même en cas de crise », explique-t-elle. Allyce appuie ses propos et, se référant à une intervention récente auprès d’un jeune qu’elle connaît, elle avance : « Je vais pouvoir dire à quelqu’un : « Calme-toi, je sais de quoi tu parles. Arrête de brailler, on va aller ensemble prendre une marche et s’en parler ». Le langage que je vais utiliser et le fait que je ne sois pas nécessairement considérée comme intervenante va déstabiliser un peu la personne en crise et lui permettre de s’ouvrir plus facilement. »

Interrogées quant à la spécificité de la pratique d’intervention par les pairs, Marie-Noëlle et Allyce parlent d’emblée d’une démarche holistique, basée certes sur la réduction des méfaits, mais arrimée à la spécificité de chaque personne en difficulté. Par exemple, le problème de toxicomanie d’une femme enceinte va être appréhendé en rapport à l’ensemble de sa santé, plutôt que comme un unique « bobo à guérir ». Ainsi, au lieu de considérer d’entrée de jeu l’objectif du sevrage, le modèle d’intervention par les pairs suggère de considérer les différentes facettes du milieu de vie de la personne, son alimentation, les contextes de consommation, ce que la drogue lui apporte. « La consommation peut être un moindre mal pour une personne, si c’est cette consommation qui la tient en vie », explique Marie-Noëlle. « Pour une femme enceinte, le fait de se nourrir convenablement, par exemple, peut déjà être un très bon début. »

Le groupe d’intervention par les pairs auprès des jeunes de la rue a vu le jour en 1992 au centre-ville de la métropole, alors que des membres du personnel de la Clinique des jeunes du CLSC des Faubourgs², préoccupés par la faible utilisation du système de santé par les jeunes de la rue, décident d’assurer une présence là où se trouvent ces derniers.

Réalisée avec le soutien de trois organismes communautaires (En Marge 12-17, Passages et Le Bon Dieu dans la Rue), une première activité (C’est dans la rue que ça se passe) est assez concluante pour que les intervenants s’associent à une équipe de chercheurs. Ceux-ci auront pour mandat d’évaluer les impacts du projet au niveau de la prévention de la transmission du VIH et des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS).³

Évaluation

Un premier rapport d’évaluation du projet mené au CLSC des Faubourgs est publié en 1996 par une équipe de chercheurs sous la direction de Céline Mercier. Il fait suite à six mois d’expérimentation du modèle d’intervention par les pairs (Mercier et al., 1996). Les chercheurs concluent à l’efficacité de l’entraide par les pairs dans un contexte de prévention auprès des jeunes de la rue et y vont de plusieurs recommandations qui guideront l’amélioration du projet. En 2006, l’efficacité de la démarche fait l’objet d’une seconde recherche menée dans le cadre de la mission universitaire du CSSS Jeanne-Mance, coordonnée cette fois par Céline Bellot, chercheure associée au CREMIS et professeure à l’École de service social de l’Université de Montréal. Les chercheurs soulignent à nouveau les forces d’un projet d’intervention qu’ils qualifient de « informel, au ras du sol, souple, ouvert, évolutif, innovateur » (Bellot et al, 2006: 42).

D’après les chercheurs qui en ont fait l’évaluation, trois dimensions distingueraient l’intervention par les pairs d’autres types d’intervention plus traditionnels. D’abord, les objectifs de chaque intervention sont érigés en commun avec la personne ciblée par l’intervention et le pair-aidant concerné, en conformité avec une démarche qui se veut collective. De fait, les pairs sont partie intégrante de la prise de décision et non de simples exécutants. Également, face aux approches d’intervention traditionnelles visant la normalisation des conditions de vie des jeunes de la rue, le GIAP propose une approche plus humaniste. Le projet encourage effectivement le développement du mieux-être des individus plutôt que l’éradication des pratiques à risque ou la stabilisation des problèmes de santé, comme le souligne le rapport de Bellot et al. (2006 : 63) : « L’intentionnalité derrière la dimension collective n’est pas de diriger ou de contrôler ces liens mais, bien au contraire, de constituer un passage hors du temps et de l’espace, pour s’apprivoiser, se lier, définir un « intervenir » et un « vivre ensemble », où chacun y trouve son rôle et sa place et son plaisir. »

Ensuite, les chercheurs soulignent l’unicité du type de partenariat instauré entre le GIAP et les pairs-aidants, d’une part, et les organismes communautaires, les institutions publiques du milieu, les gestionnaires et les autres intervenants, de l’autre. Il s’agit d’un partenariat ancré dans des valeurs communes (empowerment, réduction des méfaits, approche humaniste et respect) et reconnaissant la spécificité et la complémentarité des expertises de chacun. Les pairs travaillent en étroite collaboration avec les intervenants des organismes partenaires ayant une formation professionnelle. Leur travail est donc complémentaire à celui des autres intervenants : ils parviennent notamment à rejoindre les jeunes dans leur milieu, là où d’autres n’ayant pas leur expérience peuvent avoir plus de difficulté à établir un contact.

Une présence

C’est la flexibilité de l’intervention par les pairs qui distingue ce modèle d’autres types d’intervention auprès des mêmes clientèles. « On ne travaille pas dans un bureau et on est proche du vécu des pairs, alors on dépasse les liens hiérarchiques qui ont tendance à s’établir entre les intervenants et les personnes qui reçoivent l’intervention », estime pour sa part Marie-Noëlle L’Espérance. C’est d’ailleurs la souplesse de ce modèle qui permet d’espérer que la pratique novatrice d’intervention par les pairs-aidants soit transposée auprès de jeunes de la rue d’autres pays ou encore, d’autres types de populations vulnérables. Le projet connaît déjà des émules en milieu scolaire, où des élèves particulièrement performants ou engagés se voient confier le soutien académique ou personnel d’autres élèves, sous la responsabilité d’un professeur ou d’un orthopédagogue. Dans le domaine de la santé, le Plan d’action en santé mentale 2005-2010 reconnaît l’efficacité de l’approche d’entraide par les pairs en suggérant qu’elle fasse partie intégrante du tiers des équipes de suivi intensif et de soutien variable dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS) (MSSS, 2005 : 52). Si variés soient-ils, ces projets ont tous en commun de concevoir le pair comme un allié potentiel et un passeur d’informations entre deux mondes a priori difficilement conciliables, à l’image du modèle du GIAP.

Espoir

Même si la mission du GIAP mentionne explicitement la prévention de la transmission des ITSS et la réduction des méfaits, Marie-Noëlle autant qu’Allyce estiment que les effets de l’intervention par les pairs peuvent également être ressentis à d’autres niveaux. Faisant ainsi écho aux conclusions des deux rapports d’évaluation, elles suggèrent que les pairs-aidants tirent souvent eux-mêmes profit de ce mode d’intervention, qui les aide tantôt à se prendre en main, tantôt à se libérer de dépendances personnelles. « Ça m’a permis de cheminer, de me responsabiliser, d’occuper mon temps d’une façon plus constructive finalement. Si je n’avais pas fait le projet, je ne serais pas rendu où je suis présentement », suggère l’un de ces pairs.

Depuis la publication des deux rapports d’évaluation, le projet d’intervention par les pairs a continué à se consolider. En 2008, la gestion du projet, qui était réalisée conjointement par le CSSS Jeanne-Mance et Cactus Montréal, est devenue la responsabilité exclusive de Cactus Montréal. En 2011, l’équipe compte six organismes partenaires (PACT de rue, L’Anonyme, Dans la rue, Clinique des jeunes de la rue du CSSS Jeanne-Mance, Cactus Montréal et Plein Milieu), auprès de chacun desquels est déployé un pair. Au-delà des actions entreprises par les pairs, il semble que ce soit parfois leur simple présence qui contribue à alimenter l’espoir chez les jeunes de la rue : « Je pourrais dire oui, tu sais, dans un sens oui [ce pair est mon modèle]. Il y a des choses que j’admire quand même beaucoup chez lui. Je prendrais toutes ces choses-là et j’essaierais pas de les fitter sur moi mais, d’une façon, de les mettre à mon image. Je pense que c’est plus ça qui me fait évoluer puis être meilleur. » (Bellot et al. 2006 : p.48).

Affectivité et sexualité chez les jeunes en situation de rue : l’intervention ancrée

J’ai rencontré un gars quand j’avais 18 ans. J’ai été avec lui pendant deux ans et demi… Je commençais à être dans la rue, tandis que lui, ça faisait des années qu’il était dans la rue. Moi je trouvais ça cool, je le trouvais hot. […] C’était mon meilleur ami, c’était mon « partner » de voyage, mon partenaire de vie! (Pauline, 22 ans)

Si les propos de Pauline peuvent susciter l’étonnement, c’est qu’ils se démarquent de la perception populaire voulant que les conditions de vie précaires des jeunes en situation de rue¹ contreviennent au développement et au maintien des relations affectives et sexuelles. Cette perception se voit d’autant plus confirmée que plusieurs travaux scientifiques sur cette question ont tendance à dépeindre les relations affectives et sexuelles de ces jeunes soit comme des risques pour leur santé (Agence de santé publique du Canada, 2006; Marshall et al., 2009), soit comme des instruments de leurs besoins essentiels ou de leur dépendance à la drogue (Jamoulle, 2009; Lanzarini, 2000; Tyler et Johnson, 2006). Or, en réduisant la complexité des relations affectives et sexuelles à des comportements à risque pour la santé des jeunes, ces travaux perpétuent une vision homogène de l’amour et de la sexualité en situation de rue.

Afin de rompre avec cette conception homogène, nous avons réalisé une étude qualitative pour comprendre, à partir du point de vue des jeunes eux-mêmes, comment se construisent leurs relations affectives et sexuelles en situation de rue.² Pour ce faire, nous avons interrogé trente-deux jeunes (18 femmes, 14 hommes) en situation de rue âgés de 18 à 27 ans (moyenne de 22 ans). Une entrevue semi-dirigée d’environ une heure a été réalisée avec les participants à partir des dimensions suivantes: 1) leurs expériences amoureuses et sexuelles; 2) leurs expériences de la situation de rue; 3) leurs relations interpersonnelles en situation de rue; et 4) leurs représentations de l’avenir. Inspirée de la méthode typologique de Schnapper (2005), l’analyse des données a permis d’identifier cinq profils d’expériences affectives et sexuelles en situation de rue: la réussite criminelle, le retrait, la survie, l’engagement et l’envahissement par la drogue. Il est à noter qu’aucun de ces profils ne constitue une représentation exacte des témoignages des participants. Il s’agit plutôt d’une construction schématique de leurs expériences vécues sous forme de type-idéal.³ Voyons plus précisément à quoi renvoie chacun de ces profils.

Réussite criminelle

Le profil de la réussite criminelle a été dégagé à partir du récit de quatre jeunes hommes qui disent s’être initiés aux activités criminelles, notamment la vente de drogues, pour contrer les conditions de vie précaires à la rue. Si ces jeunes mentionnent que l’intégration au milieu criminel leur procure une autonomie financière, ils rapportent aussi qu’elle leur permet de construire une image sociale de réussite. En réaction à leur intégration au milieu criminel, ces jeunes disent profiter de leur indépendance économique pour obtenir des relations sexuelles avec des partenaires féminins qui souhaitent répondre à leurs besoins essentiels (alimentation, hébergement, vêtements). Par conséquent, ils rapportent que leur popularité auprès des jeunes femmes constitue un signe de réussite qui renforce leur identité masculine. C’est probablement dans une volonté de présenter une certaine performance sexuelle que les jeunes de ce profil disent s’entourer des plus belles jeunes femmes. Comme l’a présenté Corriveau (2009 : 125) dans son étude sur les gangs de rue : « être un homme, c’est pour ces jeunes être performant et actif sexuellement ».

Retrait

Le profil du retrait regroupe les témoignages de sept jeunes hommes qui rapportent vivre la situation de rue comme une expérience disqualifiante et humiliante. À l’instar d’autres travaux (Boydell et al., 2000; Kidd et Davidson, 2007), ces jeunes se présentent comme des individus dévalorisés et amoindris en situation de rue. Ils racontent vouloir rompre le plus rapidement possible avec cette expérience qu’ils considèrent humiliante, et ce, en mettant en place une diversité de stratégies de mise à distance, notamment par un désinvestissement des relations affectives et sexuelles. En réaction à l’image de l’homme pauvre et peu séduisant qu’ils disent projeter, ils préfèrent s’abstenir de tout contact avec de potentielles partenaires. Selon eux, le fait de développer et d’entretenir des expériences affectives et sexuelles les ancrerait davantage dans la situation de rue plutôt que de les aider à s’en sortir, comme le mentionne Christian : « je veux me sortir de là le plus tôt possible. C’est pour ça que ces temps-ci, les femmes, je ne fais que les regarder et rêver. » Ces jeunes préfèrent donc se retirer des expériences affectives et sexuelles, en gardant espoir de renouer avec l’amour et la sexualité une fois qu’ils auront quitté la situation de rue et qu’ils se seront affranchis de l’identité négative associée à la catégorie sociale de « jeunes en situation de rue ».

Survie

Le profil de la survie caractérise les propos de sept jeunes femmes qui rapportent une expérience de survie en raison de la précarité des conditions de vie en situation de rue. Elles disent mettre en place une diversité de stratégies pour répondre à leurs besoins essentiels, à savoir s’héberger, s’alimenter, se vêtir et se laver. Comme d’autres auteurs l’ont montré (Lanzarini, 2000), les conditions de vie précaires de la situation de rue pèsent lourdement sur ces jeunes, ce qui les conduit à ressentir de l’anxiété, de la peur et de l’inquiétude. Face à cette expérience de survie, ces jeunes disent avoir recours à des transactions sexuelles, sans engagement affectif, pour répondre à leurs besoins essentiels. Comme le présente Tabet (2004 : 7), les transactions sexuelles évoquent moins un acte prostitutionnel qu’un « échange économico-sexuel », c’est-à-dire « des relations sexuelles impliquant une compensation ». Si quelques-unes rapportent avoir vécu des relations amoureuses en situation de rue, la plupart d’entre elles témoignent du fait qu’elles n’ont ni le temps ni l’énergie pour s’investir dans une expérience affective. Selon elles, l’exigence de la survie fait en sorte qu’elles doivent répondre à leurs besoins personnels avant de répondre à ceux d’un partenaire.

Engagement

Le profil de l’engagement a été dégagé à partir des témoignages de neuf jeunes femmes qui mentionnent vivre positivement leur expérience en situation de rue, notamment en termes de liberté et de festivité. À l’instar de Bellot (2005) et de Parazelli (2002), cette expérience positive se traduit par l’adhésion à un mode de vie anticonformiste dans la mesure où ces jeunes ont l’impression de faire partie d’une famille à la marge de la société. Par exemple, Amélie se décrit comme une « marginale » et une « punk » qui, par un groupe de pairs en situation de rue, a réussi à intégrer une communauté qui défend des valeurs contraires à la société conventionnelle. De façon similaire à leurs relations amicales, les expériences affectives et sexuelles des jeunes de ce profil s’inscrivent en continuité avec leur processus d’intégration au mode de vie anticonformiste de la situation de rue. À titre d’exemple, certains jeunes mentionnent que leurs partenaires jouent le rôle de « partenaires de rue » avec lesquels ils apprennent les différents codes sociaux de la situation de rue (par exemple, comment s’habiller, comment obtenir de l’argent, comment se nourrir). Cet exemple illustre que pour ces jeunes, avoir un partenaire représente non seulement une réalité possible en situation de rue, mais aussi une réalité qui leur permet d’afficher explicitement leur adhésion au mode de vie anticonformiste.

Envahissement par la drogue

Le profil de l’envahissement par la drogue a été identifié sur la base des témoignages de quatorze jeunes (8 femmes et 6 hommes) qui disent concevoir la consommation de drogue comme une expérience envahissante qui prend le dessus sur l’ensemble de leurs activités quotidiennes. Cet envahissement n’est pas sans rappeler ce que Castel (1998 : 25) décrit comme une « expérience totale » de consommation de drogues, c’est-à-dire « la recherche et la consommation du produit qui parasitent l’ensemble des relations au monde d’un individu et mettent toute sa vie au service de cette passion ». Cette analyse trouve écho dans les témoignages des jeunes qui disent négliger la gestion de leurs besoins essentiels au profit d’une recherche quotidienne d’argent nécessaire pour payer leur consommation de drogues. En réaction à l’envahissement par la consommation de drogues, ces jeunes rapportent un investissement de l’expérience sexuelle pour répondre à leur dépendance aux substances. Dans ce contexte, ces jeunes mentionnent faire usage de transactions sexuelles pour obtenir de la drogue ou de l’argent nécessaire pour se la procurer. Pour ces jeunes, la consommation de drogues en situation de rue et son rapport aux transactions sexuelles rendent peu propice le maintien d’expériences affectives. Leur discours met en évidence le fait que la drogue vient monopoliser tout le temps et l’énergie des jeunes, ce qui fait obstacle à un investissement affectif auprès d’une autre personne. Voici comment Benoît exprime cet envahissement par la drogue : « dans la rue, la drogue prend le dessus sur tout! »

Pluralité d’expériences

Les cinq profils d’expériences affectives et sexuelles identifiés dans cette étude remettent en question la conception homogène des comportements sexuels en situation de rue véhiculée à travers les travaux empiriques sur le sujet. Grâce à l’analyse typologique, il est possible de saisir la complexité et la pluralité des expériences affectives et sexuelles des jeunes en situation de rue. Cette analyse typologique permet ainsi de reconnaître que ces jeunes ne constituent pas un groupe uniforme, mais plutôt une population diversifiée qui entretient des rapports différents à l’égard de la situation de rue, de l’amour et de la sexualité.

Cette pluralité d’expériences affectives et sexuelles offre l’occasion de réfléchir à des pistes d’intervention spécifiques à chacun des types-idéaux identifiés. En effet, comme chacun des profils témoigne d’un rapport singulier à l’amour et à la sexualité en situation de rue, nous croyons qu’il serait possible de dégager des cibles d’intervention pour chacun des types-idéaux dégagés. Par exemple, il est possible de croire que l’un des principaux enjeux du profil de la réussite criminelle constitue le rapport que ces jeunes entretiennent à l’égard de leur identité masculine. En misant sur des actes de violence et de criminalité pour se présenter favorablement aux autres, ces jeunes tendent à réduire l’identité masculine à une image sociale stéréotypée de « gangster » et de « criminel ». Comme le propose Corriveau (2009 : 129), il pourrait être intéressant d’assouplir la conception stéréotypée de la masculinité des jeunes du profil de la réussite criminelle afin d’identifier, avec eux, d’autres stratégies pour susciter leur sentiment de réussite sociale. Bref, en utilisant les principaux éléments de chacun des types-idéaux identifiés dans cette étude, nous croyons qu’il serait possible de développer des pistes d’intervention ancrées sur la pluralité des expériences affectives et sexuelles en situation de rue, et ce, de concert avec les jeunes eux-mêmes.

Jeunes de la rue et accès au traitement : sur le seuil

Cet article, qui porte sur l’accessibilité au traitement de l’hépatite C pour les jeunes de la rue à Montréal, a été produit à l’issue d’un stage de maîtrise en travail social réalisé à la Clinique des jeunes de la rue du CSSS Jeanne-Mance en 2008.

Le contexte a changé ces dernières années en raison de l’apparition de nouveaux facteurs tels que l’ajout d’équipes multidisciplinaires spécialisées en hépatite C en milieu hospitalier et en CLSC, l’arrivée de nouveaux traitements plus efficaces, l’assouplissement des critères d’accessibilités et l’augmentation du nombre de médecins traitants, entraînant une augmentation de l’offre de services proposés pour le traitement et le dépistage des ITSS.

Les stratégies d’action visant à redonner aux usagers de drogues les plus marginalisés, l’accès aux biens et services collectifs auxquels ils aspirent, sans que des conditions préalables ou des contreparties soient exigées sont appelées à « bas-seuil » d’exigence (Jacob, 1997). On peut donc parler de structures, d’espaces ou de stratégies « haut seuil » et « bas-seuil ».

Souvent utilisées dans le domaine de la toxicomanie, comme dans les programmes de méthadone et d’échange de seringues, les structures « bas-seuil d’exigence » réduisent autant que possible les conditions d’accessibilité aux services, dans l’objectif d’une plus grande inclusion des personnes et d’une réduction des méfaits.¹

La Clinique des jeunes de la rue, reliée au CSSS Jeanne-Mance, est considérée à bas-seuil puisqu’il y a peu de critères d’admissibilité. Par exemple, les jeunes peuvent venir consulter sans rendez-vous et sont accueillis même s’ils ne possèdent pas de carte d’assurance-maladie. Ils peuvent consulter un professionnel en état d’intoxication, les seules règles étant l’interdiction de consommer à l’intérieur de la clinique et le respect du personnel et des lieux. Il est ainsi plus facile pour ces jeunes d’accéder à ces services de santé plutôt qu’à ceux qui présupposent de l’attente et la prise de rendez-vous. Comme la Clinique des jeunes de la rue est un service de première ligne, il n’y a pas de médecin traitant l’hépatite C et, dès lors, les jeunes doivent être référés aux services de troisième ligne pour le traitement. Or, c’est souvent là que le bât blesse, car ces services impliquent des rendez-vous précis, de longues listes d’attente et, bien souvent, la sobriété.

Ainsi, les intervenants ont à faire un travail politique en amont dans le réseau de la santé et les institutions pour qu’ils assouplissent leurs conditions d’accès et comprennent la dynamique et les réalités vécues par les jeunes de la rue. Comme le soulignent les recommandations de l’Institut national de santé publique (Noël, Laforest et Allard, 2007) à propos de l’accès au suivi et au traitement pour les personnes atteintes de l’hépatite C (VHC) au Québec, il faut assurer un meilleur accès aux ressources pour ces clientèles et ce, en associant plusieurs organismes dans le suivi médical et le traitement. Pour ce faire, l’intégration des services peut se révéler une solution appropriée lorsque chaque acteur ne possède pas toute l’expertise nécessaire permettant d’assurer une réponse adéquate.

Contourner

Actuellement, le système de santé québécois ne réussit pas à répondre adéquatement à la demande des personnes atteintes de l’hépatite C, dont le nombre s’accroît chaque année (Noël, Laforest et Allard, 2007). D’une part, les clientèles vivent des situations complexes difficilement compatibles avec les exigences de traitement et, d’autre part, le personnel médical n’est pas en mesure de répondre à l’ensemble des besoins de ces personnes. De plus, alors que le dépistage se fait la plupart du temps en CLSC, le traitement se fait plutôt à l’hôpital.

En 2003, d’après le rapport sur la stratégie canadienne pour contrer l’hépatite C, le Canada comptait environ 300 médecins capables de soigner les personnes vivant avec le VHC, ceci incluant les spécialistes des maladies infectieuses, les internistes, les gastro-entérologues, les médecins de famille et les hépatologues (Centre canadien d’information sur l’hépatite C, 2005). Selon ce rapport, si toutes les personnes vivant avec ce virus au Canada étaient diagnostiquées et dirigées vers des services appropriés, les spécialistes disponibles seraient complètement débordés.

Devant la progression annuelle du nombre de cas d’hépatite C au Canada (5000 nouveaux cas par année d’après le Centre canadien d’information sur l’hépatite C, 2005), la sensibilisation des médecins à cette problématique et, de manière plus large, le nombre de médecins pouvant traiter cette maladie deviennent des enjeux majeurs. Pour contourner le manque de médecins, les intervenants de la Clinique des jeunes de la rue ont référé les jeunes qui souhaitaient entreprendre le traitement à un jeune médecin qui débutait sa pratique et qui n’avait pas encore de liste d’attente, ce qui a été très apprécié de leur part.

Empêcher

Le manque de ressources financières peut également constituer un obstacle au traitement, car le coût de ce dernier est très élevé (environ 20 000$). Pour les personnes possédant une assurance privée ou étant éligibles au Régime public d’assurance-médicaments du Québec, les coûts reliés aux médicaments sont couverts. Cependant, comme le peg-interféron et la ribavirine sont considérés comme des médicaments d’exception, le médecin doit remplir un formulaire spécial pour que les assurances les prennent en charge. Les personnes qui sont prestataires de l’assistance-emploi (aide sociale) ou qui ne sont pas couvertes par une assurance privée peuvent avoir accès au régime public. Ainsi, en théorie, la situation des jeunes de la rue qui sont bénéficiaires de l’aide sociale ne devrait pas constituer un obstacle à leur traitement. Par contre, pour les mineurs ou les jeunes qui n’ont pas d’aide sociale, la situation se corse.

Ainsi, les mineurs souhaitant entreprendre un traitement du VHC doivent compter sur les assurances de leurs parents, que le régime de santé soit privé ou public. Compte tenu des situations familiales complexes vécues par les jeunes de la rue, cela peut représenter un obstacle pour eux. En effet, certains ne souhaitent pas dire à leurs parents qu’ils ont contracté le VHC, et ce, pour différentes raisons, dont la peur de leur avouer qu’ils ont consommé des drogues. Chez les jeunes suivis à la clinique, c’est le cas de Julie, âgée de 17 ans, qui a préféré attendre sa majorité avant de débuter son traitement car elle ne voulait pas dire à ses parents qu’elle avait rechuté et qu’elle avait contracté l’hépatite C. Par ailleurs, les personnes ne souhaitant pas avoir recours à l’aide sociale ou n’y ayant pas accès, mais étant tout de même inscrites au régime d’assurance publique, doivent payer une franchise à chaque fois qu’elles vont acheter leurs médicaments. Ce montant peut représenter une somme importante pour ceux qui travaillent au salaire minimum ou qui vivent des métiers de la rue (quête, squeegee ou travail du sexe) et, par conséquent, les empêcher de se faire traiter. Dans certains cas, les compagnies pharmaceutiques offrant le traitement défraient les coûts des franchises ou du traitement au complet, mais ce sont alors des ententes d’exception. En somme, le coût du traitement ne devrait pas être un obstacle à l’accessibilité de celui-ci, car le régime d’assurance publique défraie les coûts lui étant reliés et le système de sécurité sociale pallie le reste du montant. Cependant, le problème peut se poser pour les mineurs ou les travailleurs à faibles revenus.

Soutenir

Face aux obstacles à l’accessibilité au traitement, certaines pistes d’intervention paraissent importantes pour élaborer les interventions sociales. D’abord, il est souhaitable, mais non obligatoire, de régler les problèmes de toxicomanie avant de débuter un traitement. En ce sens, la référence vers les centres de réadaptation en toxicomanie, les maisons de thérapie et les centres de désintoxication est particulièrement utile. Pour les personnes ne désirant pas arrêter de consommer des drogues, les interventions peuvent être axées vers l’éducation sur les modes de propagation des infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS) et vers l’adoption de comportements sécuritaires dans une optique de réduction des méfaits. Bien que les lignes directrices pour le traitement de l’hépatite C mentionnent que les personnes qui font usage de drogues ne devraient pas être exclues du traitement, la clinique n’a pas encore rencontré de médecin qui accepte de traiter les personnes qui consomment. À ce sujet, il reste du travail à faire pour assouplir les conditions d’accès et démystifier la réalité vécue par les jeunes de la rue chez ces professionnels de la santé.

Une des conditions particulièrement influentes pour réussir le traitement est de pouvoir compter sur un réseau de soutien naturel et professionnel. Comme ce traitement est éprouvant, la personne a besoin de soutien moral et d’aide pour pouvoir alléger les aléas de la vie quotidienne (comme préparer des repas ou faire les courses). Ainsi, lorsque les jeunes disposent de peu de ressources dans leur milieu, il est important d’évaluer leur situation et de mettre en place des moyens pouvant permettre la création d’un réseau social. En ce sens, il est bénéfique de les référer vers des groupes de soutien comme le Centre d’Aide pour les Personnes Atteintes d’Hépatite C (CAPAHC), d’encourager la participation à des activités offertes par certains groupes communautaires et de favoriser la reprise de contact avec la famille lorsque cela est possible. Loin de pouvoir suppléer au réseau de soutien naturel, l’aide professionnelle doit permettre de cibler les changements à apporter et offrir des solutions individualisées aux problèmes rencontrés. De plus, s’attarder aux désirs des jeunes concernant leurs projets d’avenir, en revisitant leur passé et les raisons qui les ont poussés vers le mode de vie à la rue, leur permet de mieux comprendre leur situation, de lui donner un sens et, possiblement, de penser leur futur. Il ne faut pas pour autant minimiser la motivation intrinsèque de l’individu, qui est souvent ce qui lui permettra de se rendre au bout du traitement.

L’apport des équipes multidisciplinaires est indéniable dans l’accessibilité au traitement et le suivi des personnes infectées par le VHC. Ces équipes permettent d’offrir une gamme de services dans l’optique d’une vision commune, ce qui évite le clivage et le dédoublement des interventions. Bien qu’il n’y ait pas de médecin traitant le VHC à la Clinique des jeunes de la rue, nous avons pu constater les bienfaits d’une travailleuse sociale qui joue un rôle d’« intervenante-pivot » dans l’élaboration d’un plan d’intervention. Celle-ci peut en effet avoir une vue d’ensemble de la situation et mettre en place les services nécessaires. De plus, elle peut s’attarder aux besoins socio-économiques de base, comme le logement et le revenu, qui sont deux conditions essentielles pour pouvoir suivre un traitement. Par ailleurs, la travailleuse sociale doit également avoir une marge de manœuvre pour mettre en place des solutions adaptées à chaque personne et bien connaître les différents acteurs du milieu socio-sanitaire afin de faire des références personnalisées.

Pouvoir

Ces constats démontrent que l’accessibilité au traitement du VHC pour les jeunes de la rue est une question complexe. Cependant, il y a de l’espoir, car plusieurs obstacles peuvent être contournés à l’aide d’un suivi psychosocial. Du travail reste à faire pour optimiser la prise en charge des jeunes, notamment sur le partage d’une philosophie d’intervention commune entre les acteurs impliqués auprès d’eux. Par ailleurs, il est important d’offrir le traitement au moment où les jeunes sont motivés pour l’entreprendre, car, à l’instar du dépistage ITSS, ce moment constitue une prise de pouvoir sur leur vie. Dans la mesure où les jeunes de la rue ont tendance à vivre dans le « ici et maintenant » et que le traitement a plus de chances de réussir lorsqu’il est pris tôt, il est important de saisir ce « momentum » pour les mobiliser et maximiser leurs chances de guérison.