À la suite du dossier présenté dans le dernier numéro de la revue du CREMIS s’est déroulée une première rencontre dans les locaux du CREMIS, rassemblant différents acteurs préoccupés par le rôle que jouent les médecins auprès des personnes bénéficiant des prestations de l’aide sociale. Médecins généralistes, psychiatres, médecins-résidents, membres du Front commun des personnes assistées sociales du Québec, étudiants en sociologie de différentes universités montréalaises et chercheurs du CREMIS étaient présents pour échanger autour des enjeux rattachés au jugement par les médecins des contraintes à l’emploi. Ce texte est une première prise de parole collective de la part des participants présents à cette rencontre. Quels sont les problèmes posés présentement par le rôle que doivent jouer les médecins à l’aide sociale ? Quelles sont les conséquences sur la relation entre le médecin et les patients bénéficiaires de l’aide sociale ? Comment ce rapport pourrait-il être vécu autrement ?

La vie compromise : appauvrissement et stigmatisation

Constat 1 : Le diagnostic que pose le médecin sur l’état de santé mentale et physique et la capacité à intégrer le marché du travail des personnes à l’aide sociale peut compromettre la vie de ces dernières. Selon leur état de santé, les personnes peuvent être diagnostiquées « contraintes sévères à l’emploi », « contraintes temporaires à l’emploi » ou sans contraintes à l’emploi et bénéficier, dépendamment du type de contrainte, d’une prestation supplémentaire. Cette dernière s’ajoute à des prestations de base insuffisantes pour subvenir à leurs besoins de se loger, se nourrir et s’habiller convenablement et, conséquemment, pour éviter une dégradation de leur santé et de leur bien-être.

Devant la faiblesse des prestations de l’aide sociale qui ne sont pas indexées au coût de la vie, être déclaré « contraintes sévères à l’emploi » pour recevoir une allocation supplémentaire de 287$ représente pour plusieurs personnes la seule bouée de sauvetage qu’il leur reste pour assurer leur qualité de vie.

Constat 2 : Les médecins témoignent des situations de gêne, voire de honte, ressenties par les personnes lors de la présentation du formulaire. Ce diagnostic qu’elles viennent quémander devant la seule personne autorisée à juger de leur aptitude à travailler, est à la fois libérateur et stigmatisant.

Pour obtenir cette prime, l’Aide sociale leur demande de prouver individuellement leur inaptitude et leur incapacité à participer à la vie sociale à travers le travail. On parle peu des personnes qui refusent de se prêter à ce jeu de peur d’être stigmatisées et de devoir porter, en plus du fardeau des mauvaises conditions de vie, celui d’être jugées incompétentes et inaptes.

Une relation humaine en jeu : le médecin juge et partie

Constat 3 : Dans un court laps de temps et avec peu d’informations sur le patient, le médecin doit remplir un formulaire qui sera envoyé à un médecin de l’agence d’aide sociale pour faire l’objet d’un verdict final quant au droit du patient de recevoir une prestation supplémentaire.

Si le formulaire semble bien clair à remplir a priori, lorsque le patient et le médecin sont assis ensemble, les situations vécues sont complexes et n’entrent pas dans les cases réduites et réductrices prévues par l’Aide sociale.

Constat 4 : Avec les patients réguliers du médecin, la tâche n’est pas simple puisque le diagnostic de « contraintes sévères à l’emploi » engage la qualité des rapports entre le médecin et son patient et a des conséquences sur la relation thérapeutique. L’exercice s’avère d’autant plus difficile dans un contexte de pénurie de médecins de famille et où il n’y a pas de suivi de longue date avec certains patients.

On se trouve devant une impasse. D’une part, lorsque le médecin entretient une relation de confiance avec un patient, refuser de signer une déclaration d’inaptitude peut, dans certains cas, mettre en jeu cette relation qui est centrale de part et d’autre ; d’autre part, la méconnaissance du patient empêche de porter un jugement éclairé sur sa situation. Que faire, face à cette situation ?

Constat 5 : Le médecin, qui connaît souvent les conditions de vie précaires de ses patients et l’impact que pourraient avoir les 287$ supplémentaires sur leur qualité de vie, se trouve, en devant exercer l’expertise qui lui est conférée par l’Aide sociale, dans une situation où il est à la fois juge et partie et à la fois complètement isolé. La formation qu’il reçoit ne le prépare pas à exercer ce rôle et ne lui permet pas de connaître les lois sur l’aide sociale au Québec.

Comment tracer la ligne de partage entre les personnes aptes et inaptes au travail ? Ce rôle doit-il relever uniquement du travail clinique du médecin ? Les diagnostics d’inaptitude au travail peuvent-ils relever d’un seul individu ?

La médicalisation des problèmes sociaux

Constat 6 : Beaucoup de facteurs influencent l’état d’un individu et sa capacité à travailler. Ce n’est pas toujours à cause d’une déficience physique ou mentale qu’une personne ne peut pas occuper un emploi. Or, dans les formulaires existants, le diagnostic de « contraintes sévères à l’emploi » est réduit au jugement médical de « fonctionnalité » d’une personne à réintégrer le marché du travail. La souffrance sociale ne peut être inscrite dans le formulaire d’un patient.

Restreindre ce rôle aux seuls médecins, c’est risquer de confondre problèmes sociaux et médicaux et réduire la personne à des limites fonctionnelles. Plutôt que de définir la personne par ce qu’elle peut faire, par ses compétences et par ses aspirations, on la définit par ses manques, ses incapacités et ses incompétences. Qu’est-ce qu’une personne « dysfonctionnelle » ? Par rapport à quelles normes de l’emploi cette personne est-elle jugée inapte ?

Constat 7 : Le médecin est coupé du monde du travail et des différents organismes dont la mission s’articule autour de la réinsertion au travail. Pourtant, certaines personnes jugées « contraintes sévères à l’emploi » auraient besoin d’un accompagnement soutenu dans une démarche de réinsertion.

Malgré la volonté politique de créer un mouvement des personnes assistées sociales vers l’emploi, encore faut-il se demander à quel type d’emploi ces personnes ont-elles véritablement accès ?

La précarisation du travail : quelle flexibilité voulons-nous ?

CONSTAT 8 : La vie au bas de l’échelle se scinde en trois possibilités : vivre (ou survivre) avec les prestations d’aide sociale en complétant éventuellement ce faible revenu par du travail au « noir », réintégrer le marché du travail avec un salaire proche du revenu minimum et sans les protections liées à l’aide sociale ou encore, être déclaré « contraintes sévères à l’emploi » et bénéficier de prestations supplémentaires, lorsque l’état le permet.

Pourquoi diriger une personne vers le marché du travail quand il apparaît évident qu’elle ne pourra pas subvenir à ses besoins ou qu’elle sera inévitablement victime de rapports destructeurs pour sa santé mentale et physique ?

CONSTAT 9 : Le marché du travail, qui se dit « flexible », ne l’est vraisemblablement pas dans les faits lorsqu’il s’agit d’embaucher des personnes qui ont des problèmes légers de santé mentale ou de santé physique. Ainsi, des personnes jugées sans contraintes sévères à l’emploi sont mises au rancart lorsque vient le temps de dénicher un emploi. Le marché du travail n’est pas pensé en fonction de ces personnes.

Serait-il possible de donner un sens nouveau à la flexibilité, orientée en fonction des gens et non du marché du travail ?

Trois propositions pour changer la situation

Cette situation inconfortable pour les médecins et les patients doit être questionnée et transformée pour le mieux-être des deux parties et de la société dans son ensemble.

PROPOSITION 1 : Il apparaît insensé d’avoir un système d’aide sociale qui cherche à distinguer de façon aussi marquée parmi les personnes assistées sociales, les bons pauvres (qui ne peuvent pas travailler) des mauvais pauvres (qui ne veulent pas travailler), en rétractant à ces derniers une somme importante, nécessaire à leur santé et bien-être. Face à ce système discriminatoire et stigmatisant, nous proposons de revenir à un montant fixe et universel qui permette aux personnes bénéficiant de l’aide sociale de vivre décemment.

PROPOSITION 2 : Les médecins ne devraient pas être isolés devant ces situations complexes qui ne relèvent pas uniquement du domaine médical et dépassent les compétences acquises dans le cadre de leur formation. Il faut privilégier des équipes multidisciplinaires, favoriser les liens avec des organismes en emploi et ceux qui défendent les droits des personnes assistées sociales. De plus, il presse d’améliorer la connaissance qu’ont les médecins de la loi sur l’aide sociale et des différents programmes qui lui sont associés.

PROPOSITION 3 : Les médecins se sentent pris en otage dans un système qui utilise leur expertise médicale pour justifier des formes de contrôle des populations marginalisées. Le rôle des médecins à l’aide sociale doit engager une réflexion plus large sur l’appauvrissement des personnes à l’aide sociale, leur stigmatisation, la précarisation du travail, la relation thérapeutique médecin/patient et la médicalisation/individualisation des problèmes sociaux dans les services sociaux et de santé.

Cet article est une prise de position collective de:

Stéphanie Awad  (résidente en médecine, CSSS Jeanne-Mance), David Barbeau (médecin au CSSS Jeanne-Mance), Louise Bergeron (Groupe Ressource Plateau Mont-Royal), Valérie Besner (étudiante à la maîtrise en sociologie à l’Université de Montréal), Cochise Brunet-Trait (étudiant à la maîtrise en sociologie à l’Université Concordia), Aude Fournier (étudiante à la maîtrise en sociologie à l’Université de Montréal), Christiane Gendron (coordonnatrice de l’enseignement et de la recherche au CAU-CSSS Jeanne-Mance), Baptiste Godrie (étudiant à la maîtrise en sociologie à l’Université de Montréal), Christian Loupret (Association pour la défense des droits sociaux, Québec métropolitain), Christopher McAll (professeur en sociologie à l’Université de Montréal, CREMIS, CAU-CSSS Jeanne-Mance), Juan Carlos Murrugarra (étudiant à la maîtrise en sociologie à l’Université de Montréal), Camille Paquette (Médecin-résidente en santé communautaire), Marie-Carmen Plante (Psychiatre, professeure agrégée au département de psychiatrie de l’Université de Montréal ) et Myriam Thirot (étudiante au doctorat en sociologie à l’Université du Québec à Montréal)

Au Québec, comme ailleurs, les médecins jouent un rôle central dans l’évaluation des « contraintes à l’emploi » chez les personnes inscrites à l’aide sociale. Dans le contexte québécois, la différence dans la prestation accordée peut permettre à une personne de « sortir de la rue » – le cas échéant – ou de se donner certaines conditions de vie minimalement acceptables. D’où un dilemme éthique pour le médecin impliqué. Jusqu’à quel point ce dilemme affecte-t-il le rôle de soignant ? Comment les médecins sont-ils venus à jouer ce rôle ? Faudrait-il remettre ce rôle en question ?

Les trajectoires de vie des personnes vivant dans la pauvreté, dans lesquelles interviennent les médecins, sont marquées à la fois par leurs conditions matérielles d’existence, et par des rapports sociaux qui peuvent être stigmatisants ou aidants. Si la stigmatisation a comme conséquence le maintien de la personne dans sa situation ou l’aggravation de celle-ci, son amélioration dépend de l’existence d’autres types de rapports dans le cadre desquels elle peut retrouver reconnaissance et soutien. Dans ce contexte global où les rapports avec les populations sujettes à l’appauvrissement peuvent soit les stigmatiser davantage, soit leur apporter un réel soutien, comment caractériser le rôle joué par les médecins dans l’administration de l’aide sociale ?

Dans le cas du Québec, la Loi sur le soutien du revenu prévoit qu’une personne qui présente certaines contraintes à l’emploi (et qui est en fait inapte à l’emploi) est admissible à une augmentation de la prestation de base de l’assistance-emploi. Ces contraintes peuvent être «temporaires» ou « sévères ». Dans le cas de contraintes temporaires, la personne doit démontrer, par la production d’un rapport médical, que son état physique ou mental l’empêche, pour une période d’au moins un mois, de réaliser une activité rémunérée. Dans le cas de contraintes sévères à l’emploi, la prestation sera augmentée d’une allocation supplémentaire si la personne en cause démontre, par la production d’un rapport médical, que son état physique ou mental est, de façon significative, déficient ou altéré pour une durée vraisemblablement permanente ou indéfinie et que, pour cette raison et compte tenu de ses caractéristiques socio-professionnelles, elle présente des contraintes sévères à l’emploi. Pour un adulte, l’allocation supplémentaire prévue pour une contrainte temporaire est de 117$ par mois – allocation qui s’ajoute au montant de base de 551$ prévu par la Loi – alors que pour une contrainte sévère, l’allocation supplémentaire prévue est de 303$.

C’est ainsi le médecin qui doit décider si la condition de santé de la personne justifie un tel statut, tout en sachant que le montant de base accordé à l’aide sociale ne permet pas aux prestataires de sortir de la pauvreté, ce qui risque d’avoir un effet néfaste sur sa santé par la suite. Le médecin doit aussi porter un jugement sur les conditions de santé nécessaires pour effectuer tel ou tel type d’emploi, et là aussi, peut être conscient que certaines conditions de travail – notamment au bas de l’échelle – peuvent avoir un impact négatif sur la santé de son patient. Autrement dit, le médecin assume un rôle relevant de l’administration de l’aide sociale et de l’évaluation des exigences du marché du travail, rôle qui déborde celui de soignant et risque de le placer dans un autre type de rapport vis-à-vis de la personne. Ce rôle peut devenir de plus en plus difficile avec la baisse, en valeur réelle, des prestations d’aide sociale, l’appauvrissement progressif des travailleurs au bas de l’échelle et les conséquences inévitables de ces deux types d’appauvrissement sur la santé. C’est ici que le médecin peut ressentir un malaise profond relevant du sentiment d’être contraint et complice d’un système qui exclut plutôt qu’il inclut.

Ce texte décrit un moment dans le travail d’un psychiatre avec une équipe multidisciplinaire, formée de travailleurs sociaux, d’infirmiers, de deux médecins généralistes et d’un agent communautaire, qui se consacre aux malades mentaux sans-abri depuis près de 11 ans, dans le centre–ville de Montréal. Les locaux de cette équipe se trouvent au Centre local de services communautaires (services de santé et sociaux) nommé CLSC des Faubourgs, au cœur de la communauté… Suite à une fusion récente de plusieurs CLSC, nous portons dorénavant le nom de CSSS Jeanne-Mance.

Dans le contexte du travail clinique auprès des personnes vivant sans abri et dans l’exclusion ou l’itinérance au Québec, les psychiatres sont amenés à vivre des moments significatifs auprès de ces derniers, qui questionnent régulièrement les notions de discrimination, de stigmatisation et d’inégalités sociales. En effet, lorsque les personnes acceptent une évaluation en psychiatrie, préparée souvent de longue date par les membres de l’équipe ou demandée d’urgence, parfois par la personne elle-même ou souvent en situation de crise, ces personnes possèdent déjà un statut discriminatoire puisqu’elles sont rencontrées par une équipe clairement identifiée et ont dû se présenter dans des lieux dédiés uniquement à une population itinérante. Elles sont déjà ciblées par rapport aux autres groupes qui fréquentent le CSSS Jeanne-Mance. Elles appartiennent déjà à une catégorie bien déterminée, identifiée, connue, significative, celle de personnes sans adresse, habituellement très pauvres, vivant en situation marginale, dans la rue, en manque de moyens et de revenu. Leur faible revenu financier en fait aussi des personnes à part, très marquées par leur statut de bénéficiaire de l’Aide Sociale le cas échéant. Elles sont, dans notre contexte québécois, déjà victimes d’une double discrimination : être une personne itinérante et être une personne bénéficiaire de l’aide sociale.

Certaines d’entre elles ne perçoivent aucun revenu et tentent de survivre en étant complètement démunies, pendant des mois ou des années, en raison d’atteintes mentales sévères et continues qui les écartent et les stigmatisent davantage. Bien sûr, ce chèque qui discrimine, permet aussi une amélioration de la condition de vie ou devrait le permettre, mais vivre complètement en dehors des Missions et des différentes ressources associées, en se contentant de ce minimum de 551$ par mois, est quasi impossible. Même pour la tête la mieux organisée et la mieux articulée, et pour la personne qui désirerait vivre de simplicité volontaire et de débrouillardise. Ce montant ne mène qu’à une vie ascétique, vers une plus grande pauvreté, et conduit à une détérioration de leur qualité de vie.

De plus, parmi ceux qui reçoivent des prestations, certains ne reçoivent qu’une allocation encore plus réduite suite à des coupures pour dettes antérieures, en raison d’un trop perçu ou pour d’autres motifs qui les pénalisent largement. Parmi les nombreux exemples rencontrés dans une pratique psychiatrique en milieu communautaire, nous constatons les imbroglios technocratiques et les difficultés qu’éprouvent les bénéficiaires à s’y retrouver. Les montants réduits peuvent l’être à cause d’un changement de statut ou parce que leur assurance-chômage étant expirée, les démarches faites pour obtenir l’aide sociale ne se sont pas finalisées. Dans ce cas, ils sont en attente des montants alloués ou ont des amendes, légitimes ou non, à payer rapidement et l’on déduit – parfois sur de longues périodes – ce montant de leur prestation mensuelle.

Certaines personnes viennent d’une province différente et sont en attente de leur première allocation ou encore, possèdent un certificat d’aptitude à l’emploi expiré. Celles, ayant déjà reçu un héritage, dépensé depuis longtemps, n’ont pas encore vu leur situation validée au niveau de l’aide sociale. D’autres, sensées posséder des biens, dont elles n’ont pas complètement utilisé l’usufruit, ont aussi des difficultés à recevoir des prestations. Les personnes en situation d’immigration récente, sans possibilité de recevoir des revenus de l’État (leurs dossiers étant à l’étude), présentent autant de situations pénibles répétées, source d’inégalités, de discriminations, de détresses, de souffrances et de multiples frustrations.

Même si la Loi n’exige plus que ces personnes aient une adresse fixe pour obtenir leur allocation mensuelle, cette dernière demeure soumise à des normes et des clauses exigeantes qui varient sans cesse et qui catégorisent et discriminent les personnes dans leur recherche et l’obtention d’une réponse adéquate et adaptée à leurs besoins de base.

En mai 2006, dans le rapport du Comité des droits économiques, sociaux et culturels, l’ONU sermonnait vertement le Canada pour sa mollesse dans la lutte contre la pauvreté allant jusqu’à dire  : « Dans la plupart des provinces, les prestations d’aide sociale ont diminué depuis une décennie, elles ne fournissent pas les sommes nécessaires pour répondre aux besoins de base pour se nourrir, se vêtir et se loger » et dénonçait « la faiblesse de l’aide sociale accordée, qui représente souvent moins de la moitié du seuil de pauvreté [au Canada] ».

Dans un document intitulé Étude sur la pauvreté au Canada MMSPFD, on note en 1992 que le revenu annuel des bénéficiaires oscillait entre 51% et 62% du seuil de faible revenu de Statistique Canada et l’on ajoutait, déjà à l’époque, que les personnes assistées sociales pouvaient être considérées comme l’un des groupes les plus pauvres de notre société.

Cette réalité est le reflet quotidien de ce que me rapportent les personnes que je rencontre depuis 10 ans. Elles élaborent sur ces multiples difficultés, sur cette situation discriminatoire, elles en discutent entre elles, se comparent dans leur statut, leur revenu et se sentent discriminées à leurs yeux et à ceux de leur groupe. Ces gens me confient : «Docteur, comment puis-je arriver avec un tel montant ? C’est un choix crucial et impossible à faire : ou je loue une mansarde froide, obscure, un taudis à prix fort et je dois continuer à me nourrir, me vêtir et répondre à mes autres besoins en allant dans les missions  et donc je ne peux quitter ce milieu… ou je choisis de dormir dans les missions, je m’alimente de façon plus adéquate, je commence à payer mes dettes, je me permets même de fumer mais je reste coincé de toutes parts… ou j’essaie de trouver du travail et de quitter enfin ce milieu, mais il me faut quand même un endroit décent où je puisse me reposer et me refaire. Et puis, quel travail trouverais-je et comment pourrais-je le garder si je demeure dans de telles conditions ?

Au niveau du logement, les discriminations se répètent et se multiplient : « Les propriétaires ne veulent pas de nous. On nous a fait une terrible et très mauvaise réputation. Nous n’avons que les derniers choix, au dernier moment, lorsqu’il y en a; nous ne nous sentons aucunement respectés et écoutés. Nous devenons des êtres à part, nous sommes démobilisés, désillusionnés, impuissants… C’est si stressant de vivre dans cette peur, d’avoir toujours cette crainte d’être évincé à tout moment, de ne jamais manger régulièrement, de souffrir du froid, de la nuit, de la violence, de la rue et du climat si rigoureux de l’hiver. »

Dans ce contexte de la pauvreté extrême de ces patients, c’est donc un rôle très particulier qui est attendu des médecins et des médecins psychiatres : celui de remplir le fameux certificat médical qui permettrait d’accéder à une allocation mensuelle supérieure. Et au moment d’en faire la demande, les attitudes diffèrent selon les personnes.

Chez ceux qui vivent leur première expérience de la rue, encore tout imprégnés des messages de la société d’où ils viennent, on sent très bien la stigmatisation et la discrimination, la honte, la perte de l’estime de soi, la culpabilité, la dévalorisation, le désenchantement, la dépression… « Docteur, vous savez, je n’avais jamais demandé ce type d’aide auparavant. J’ai toujours pu m’organiser autrement, cela me fait très honte. Je voudrais être capable de faire sans ce certificat. Je ne comprends pas ce papier et ces demandes. Qu’allez-vous écrire ? Cela me fait peur, vont-ils accepter ? Que vont-ils penser et dire de moi au bien-être social ? Qui décide vraiment ? Voilà, avec ce papier, maintenant, je ne suis plus qu’un BS… Je serai vu comme un parasite de l’État et un profiteur, un déchet de la société, un foutu paresseux et un fraudeur, un abuseur et un bon à rien… ». Ces impressions profondes surgissent à tout moment. Les situations multiples et complexes continuent à défiler, jusqu’à leurs interrogations, sur la réaction de leurs proches et de leur entourage : « S’ils me voyaient… s’ils savaient ce qui m’arrive… » et cela peut mener à la situation où certaines de ces personnes vont jusqu’à exiger ce certificat avec dureté, colère, en termes crus, menaçants, ne me donnant presque pas le choix, cachant souvent derrière ce ton, ces attitudes, leur désespoir, leur impuissance, leur impossibilité de s’en sortir, l’incapacité de leurs moyens personnels à cette étape de leur vie, devenue si cruelle et sans avenir.

Ce moment, où est abordée la question du revenu et du certificat médical, est très particulier et stratégique, car la discrimination et la stigmatisation dont sont victimes ces personnes sont inscrites dans chaque parole et dans chacun de leur geste. Ainsi, certains à la fin de l’entrevue, maladroits, les yeux baissés, gauches et murmurant tout bas, me diront, en me présentant un formulaire froissé : « Il faudrait signer cela s’il vous plaît » ou « Il ne faudrait pas oublier ce papier docteur » me glissant furtivement l’enveloppe brune sur le bureau. Ou encore : « Mon agent, ma travailleuse sociale et mon intervenant m’ont recommandé de vous remettre et de signer ce papier » et « j’ai oublié le mois dernier de vous apporter ce document, je n’ai reçu que très peu d’argent, j’ai dû revenir à nouveau dans la rue. En attendant, pourriez-vous réviser ce formulaire, je sais que cela est de ma faute, mais j’en ai vraiment besoin… ».

Je reçois tout le poids de cette souffrance, de cette détresse, de ce malheur, de leur honte, de leur impuissance, de la discrimination qui est faite à leur égard, qui les oblige à présenter ce bout de papier pour qu’ils puissent survivre, se débrouiller, se réorganiser tant soit peu… Et comme je demeure la seule médecin psychiatre auprès de cette équipe, je suis toujours l’interlocutrice qui à leurs yeux, fera la différence et qui pourra les sortir de la discrimination, de la stigmatisation associée à leur vie actuelle, leur permettre un espoir, une survie possible. On me demande de faire cette différence entre un citoyen qui a des droits et des moyens et celui qui doit se contenter de l’aide minimale, offerte à tous, par rapport à celui qui pourrait avoir droit à une augmentation d’environ 200 dollars par mois ou à qui l’on accordera le fameux support financier qui leur assure un revenu d’environ 800 dollars et plus, dans le cas d’une incapacité-invalidité permanente au travail.

Je suis donc acculée à leur signifier une « identité pathologique » aux yeux de la structure administrative du bien-être social, ce qui leur amènera une troisième source de discrimination : après celles d’itinérant et de bénéficiaire du bien-être social, celle de malade mental ou de personne présentant certains symptômes mentaux, ce qui équivaut, dans un sens, à demander au psychiatre de psychiatriser leur souffrance, leur difficulté, leur vulnérabilité ou de psychologiser les difficultés sociales importantes et insurmontables qui sont le lot des exclus de notre société. Leur donner un « Passeport social médical » permettra une amélioration de leur situation et une remontée vers l’espoir de s’en sortir avec des moyens concrets. Ils sont très conscients de ce paradoxe et leurs compagnons d’infortune aussi, car ils en discutent abondamment entre eux et me rapportent leurs propos.

Il faut bien sûr, que l’administration gouvernementale fasse son travail et sache comment sont utilisés les budgets dits sociaux. L’État-Providence s’est éloigné depuis longtemps, mais les discriminations et les contraintes, elles, sont demeurées très présentes et ont même augmenté. Elles sont de plus en plus sévères et de plus en plus lourdes. Je me retrouver donc dans une situation «d’agent double », situation qui est intenable, mais qui représente, pour l’instant dans notre structure, l’un des seuls moyens pour ces personnes d’obtenir un allègement de leurs difficultés, que nous espérons toujours temporaires…

Dans mon expérience, j’ai établi certaines balises que je respecte au moment de remplir ce certificat. 1) Toujours écrire la vérité. 2) Expliciter le mieux possible, avec de multiples détails, la situation du requérant tout en demeurant à l’intérieur des limites de la confidentialité, de l’éthique et de mes responsabilités professionnelles. 3) Tenter d’obtenir une allocation supérieure qui permettra à la personne – cela fait partie de l’orientation de notre équipe – d’adhérer à un plan de soins et un plan de vie, d’évoluer vers un traitement, s’il y a lieu, avec un suivi, un retour vers l’autonomie. Entre le handicap, l’inaptitude mentale et/ou physique tels que présentés à notre jugement dans ces documents, aucune interprétation mitoyenne n’est possible 4) Ne jamais signer de certificat de complaisance, mais travailler honnêtement avec la personne, à l’intérieur de la grille très étroite de diagnostics et de symptômes qui nous est allouée. Il y a tant de petites cases, qu’il ne faut pas oublier de remplir; ce découpage ne rendant aucunement justice à certaines situations, d’autant plus que je ne sais pas qui appréciera mon rapport et lui reconnaîtra de la valeur. Ne suis-je pas non plus utilisée dans ce processus pourtant vital et précurseur de libération pour la personne en demande ? Puis-je vraiment faire mon travail de psychiatre et de médecin honnêtement face à ces fameux certificats ? Ne m’oblige-t-on pas à une position politique qui ne relève pas de mon rôle médical ? C’est un « pensum » qui nous est imposé de façon répétitive et non valorisante, car sujet à tant d’interprétations… Malaise donc, à plusieurs reprises, dans cette situation qui semble relever de pouvoirs professionnels, mais qui, pour l’espérance de celui qui est devant moi, dépend pour beaucoup dans ce que je vais rédiger. Plusieurs médecins ou psychiatres refusent d’ailleurs tout simplement de signer ce certificat ou le font de manière nonchalante, incomplète et sans support pour les patients.

J’opte donc de procéder en ajoutant beaucoup d’explications, en remplissant toutes les cases possibles. J’ajouterai, si nécessaire, les hospitalisations, les chirurgies, les traitements médicaux, les médicaments, les suivis, les problèmes physiques et sociaux qui amènent des symptômes, pour que le poids de la demande soit vraiment pris en considération. Je le ferai en demandant toujours l’accord de la personne pour qui je remplis le certificat, afin que cela ne soit ni discriminatoire ni stigmatisant. Mais, à plusieurs reprises, en utilisant cette stratégie, la personne en besoin de ce certificat et moi, nous sommes senties discriminées toutes les deux, chacune à notre niveau, impuissantes devant ce document pourtant obligatoire.

Ce certificat comporte aussi un aspect jugement d’étiquetage, qui collera à court et même à moyen terme à la personne. J’essaie donc de formuler une identité respectueuse, je tente de les aider à sortir de l’image dévastatrice dont on les affuble : « Ce n’est qu’un itinérant, malade mental, quelqu’un pour qui il n’y a rien à faire ou si peu, on peut baisser les bras, c’est perdu d’avance, pourquoi s’en faire autant, qu’il se débrouille, il n’est pas psychotique en ce moment… ».

Lorsque la situation m’apparaît difficile, trop complexe, presque insoluble, je travaille plus étroitement avec un membre de l’équipe ou avec l’équipe entière qui connaît mieux d’autres facettes de la personne et peut m’offrir un éclairage différent pour évaluer la situation, pour prendre une distance éthique nécessaire à la formulation de recommandations adéquates. Dans les cas de zone grise extrême, avant que je ne signe ce formulaire qui donnera un statut à la personne, je demande au médecin du Comité évaluateur de Québec de communiquer avec moi, pour lui expliquer de vive voix la situation et obtenir un montant adéquat pour une durée entendue; cela en toute transparence avec, en tout temps, des explications à la personne concernée. J’applique cette règle de transparence autant avec l’Administration publique qu’avec les personnes concernées.

Je le répète, cette démarche est pour moi un moment de malaise qui revient sans cesse. Pourtant, on ne peut l’éviter, ce certificat fait la différence vers un nouveau départ et permet un traitement pour plusieurs personnes. Il est éminemment nécessaire pour amorcer une réelle remontée vers le statut de citoyen et pour prendre une place réelle dans la société.

Dans notre équipe, nous avons convenu que toute personne qui en est à sa première exposition à la rue, devrait pouvoir s’en sortir très rapidement, surtout si elle le souhaite. Cela nécessite une allocation maximale de trois mois afin d’assurer un départ possible, articulé et supporté pour se remettre sur le chemin de la citoyenneté, pour sortir de l’exclusion sociale et matérielle et pour reprendre un scénario en pente ascendante.

C’est ainsi que je travaille, à partir d’échanges cliniques quotidiens avec notre équipe, même si cet aspect de mon travail tel que décrit, me fait vivre une colère intense et profonde certains jours. Je me sens contrainte et complice d’un système qui exclut plutôt qu’il n’inclut, alors que je tiens, avec cette équipe, à semer l’espoir et à le faire vivre malgré les inégalités qui se multiplient et le système qui se durcit. Je ne puis accepter ni d’être aliénée, ni de contribuer à l’aliénation de ces personnes avec lesquelles nous sommes en contact quotidiennement.

Je repense souvent à ce que disait le docteur Stephen Goldfinger, psychiatre, une des sommités américaines qui œuvre auprès des « homeless people » depuis des années. Il nous disait que, dans ce combat constant, il faut démontrer une « sociopathie constructive ». Ma façon de remplir les certificats s’inspire sans doute de ce concept car il faut sortir des sentiers battus et demeurer créatifs si l’on veut obtenir des résultats et donner du sens à notre travail. Nous adhérons aux moyens d’action à notre portée pour poursuivre une action émancipatrice pour notre clientèle, en nous associant à différents groupes de pression pour amener nos gouvernements à réviser la situation, les montants offerts et les façons d’évaluer les besoins financiers des personnes. Nous devons travailler à diminuer toutes ces contraintes.

C’est donc un changement à long terme où il faut continuer à être présents et constants et viser toujours l’amélioration du bien-être et de la justice des personne, afin d’atteindre des résultats probants.

Les inégalités sociales de santé représentent une problématique, malheureusement d’actualité, qui commence à peine à attirer l’attention. Les professionnels de la santé de la première ligne sont appelés à œuvrer auprès de populations parfois très démunies, discriminées et même stigmatisées. Les médecins de famille semblent jouer un rôle important dans la trajectoire de vie de plusieurs de leurs patients et ce, à différents niveaux. Si l’on considère le domaine professionnel, on se rend rapidement compte que le médecin traitant est en mesure d’influencer profondément le parcours de certains patients. Entre autres, c’est à lui que revient la décision d’accorder un certificat d’invalidité au travail qui permettra éventuellement de fournir un revenu de remplacement ou une prestation supplémentaire d’aide sociale dans certains cas.

De prime abord, ce « pouvoir » que détient l’omnipraticien peut sembler en contradiction avec son rôle de soignant et l’approche centrée sur le patient tant promulguée dans les facultés de médecine. Que nous dit la littérature scientifique à propos de la perception qu’ont les médecins généralistes de leur rôle dans l’évaluation des contraintes à l’emploi ?

Les thèmes abordés dans les écrits sont regroupés afin de répondre à trois ensembles de questions. D’abord, je tenterai d’établir les conséquences pour les médecins eux-mêmes, dans le fait d’assumer la responsabilité de l’évaluation des contraintes à l’emploi. Ces conséquences prennent la forme de perceptions, d’attitudes et de comportements, à leur tour influencés par l’expérience et la pratique des médecins. Par la suite, j’explorerai comment le rôle joué par les médecins dans l’émission de certificats, peut affecter la relation thérapeutique avec le patient. La tâche d’évaluation semble complexifier les interactions avec ce dernier et multiplier les chapeaux portés par le médecin traitant. Finalement, je tenterai de cerner le cas des rapports entre les médecins et l’administration des rentes d’invalidité, en sachant que ces rapports peuvent avoir de grandes répercussions sur les populations sujettes à l’appauvrissement. La position adoptée par le corps médical peut, soit les stigmatiser davantage, soit leur apporter un réel soutien.

Les conséquences d’une tâche complexe pour le médecin évaluateur

Comment les médecins perçoivent-ils cette responsabilité ? Comment cette tâche se traduit-elle dans les comportements des médecins ?

Les perceptions et la compréhension de la tâche d’évaluation

De façon générale, l’évaluation de l’invalidité à l’emploi est une tâche perçue de façon négative par les médecins généralistes. Les praticiens britanniques la décrivent comme étant un fardeau, une corvée et même une plaie (Hiscock et al., 2005). Aux États-Unis, les médecins généralistes considèrent cette tâche comme étant la plus inconfortable, comparativement, entre autres, à la prescription de narcotiques, à l’enseignement et à la discussion sur la fin de vie avec un patient (O’Fallon et Hillson, 2005). D’autres se disent plus ou moins confiants par rapport à leur capacité de déterminer la présence d’invalidité chez un patient (Zinn et Furutani, 1996). Des médecins finlandais ont exprimé beaucoup de frustrations en lien avec l’acte de remplir un formulaire d’évaluation d’invalidité, particulièrement lorsque les considérations non médicales sont nombreuses (Lien, 1992). Certains médecins voient cette responsabilité d’évaluation comme faisant partie des soins à prodiguer aux patients en âge de travailler, alors que d’autres souhaiteraient l’exclure de la prise en charge globale (Sawney, 2002).

En raison d’un manque de connaissances en matière de santé occupationnelle, les médecins généralistes échouent parfois à reconnaître des situations qui nécessitent un arrêt de travail. Ils possèdent rarement toute l’information pertinente relative à l’emploi et au lieu de travail du patient et ne sont pas suffisamment outillés pour évaluer sa capacité fonctionnelle et occupationnelle (Sawney, 2002). De plus, ils semblent avoir des connaissances insuffisantes à propos de leur système national de certification d’invalidité. Bon nombre d’entre eux n’ont suivi aucune formation en lien avec ce système, que ce soit avant ou après leur graduation, et ils sont peu intéressés à le faire. Cela peut induire une incompréhension de leur rôle d’évaluateur et d’émetteur de certificat (Hussey, Hoddinott, Wilson, Dowell et Barbour, 2004; O’Fallon et Hillson, 2005; Romaniuk, 1995; Sawney, 2002; Walhström et Alexanderson, 2004).

Certains médecins éprouvent le sentiment d’être utilisés par le système et sont choqués de voir leurs décisions amoindries par leurs collègues œuvrant à l’hôpital (n’émettant pas de certificats) et par les instances de services et de soins de santé (Hussey et al., 2004). Un groupe de médecins généralistes allemands, interrogés sur les difficultés rencontrées en tant que « spécialistes » du système d’assurance-santé, ont soulevé l’important défi que posait la nécessité de réconcilier le diagnostic clinique, la demande et les attentes du patient ainsi que les critères législatifs (Nuchtern, 1993). On constate donc que cette position d’évaluateur est loin de faire l’unanimité au sein du corps médical et que les médecins ont une attitude plutôt défavorable envers ce rôle qui leur est bien souvent imposé par le système de santé et plus ou moins directement par l’État (Claussen, 1996; Sawney, 2002; Sutton, 1996).

Les attitudes et les comportements des médecins envers le système

En plus de mal comprendre le système de certification d’invalidité, il semblerait que les médecins n’en fassent pas toujours l’usage prescrit par le système de santé et des services sociaux, mais en détournent, d’une certaine manière, l’usage. La modification délibérée des informations concernant le patient dans le but d’obtenir un verdict d’invalidité est monnaie courante. Dans une étude réalisée au Massachusetts en 1996, 31% des médecins généralistes et internistes interrogés ont répondu avoir déjà exagéré les signes et symptômes cliniques d’un patient afin de s’assurer que celui-ci ait droit à la prime pour invalidité. Jusqu’à 39% d’entre eux approuvaient ce comportement (Zinn et Furutani, 1996). Cette situation illustre bien le dilemme provoqué par la confrontation du principe de bienfaisance envers le patient et du devoir d’honnêteté envers le système pour le médecin (Hiscock et al., 2005; Zinn et Furutani, 1996). Afin de s’en sortir, certains praticiens évitent de poser un diagnostic clair dans le but de maximiser les chances de leurs patients, sans toutefois tomber dans le mensonge (Hussey et al., 2004). Enfin, les médecins éprouvent de la difficulté à conseiller leurs patients sur des activités alternatives à leur emploi. Ils ont souvent peu d’attentes face au retour à l’emploi de leurs patients et ont donc un préjugé défavorable dès le départ (Sawney, 2002). Tout cela peut influencer négativement le pronostic de retour au travail.

Les facteurs liés à la pratique et à l’expérience des médecins

En plus de la perception négative, de la méconnaissance et de l’utilisation « délinquante » du système d’évaluation d’invalidité, d’autres facteurs tels que l’expérience et le type d’horaire de travail du médecin influençaient le taux d’émission de certificats d’invalidité. Il semblerait que les médecins bénéficiant d’une plus longue expérience aient tendance à délivrer davantage de certificats. Deux autres études ont souligné l’influence de l’expérience dans le processus d’évaluation d’une invalidité : les médecins plus jeunes semblent plus restrictifs et émettent moins de certificats (Getz et Westin, 1995; O’Fallon et Hillson, 2005). On peut donc se questionner sur les motivations qui peuvent entraîner un médecin plus âgé à remplir un certificat d’invalidité.

À l’heure actuelle, on ne peut qu’émettre des hypothèses sur le lien unissant l’âge, l’expérience et le taux d’émission de certificats. Certains auteurs y voient un effet « grand-père », c’est-à-dire que les médecins plus âgés seraient plus empathiques et feraient davantage confiance à leurs patients. Ces derniers seraient dès lors plus enclins à leur soumettre une demande d’évaluation d’inaptitude au travail (Reiso et al., 2000). Se pourrait-il aussi que ces médecins plus expérimentés possèdent une connaissance plus approfondie du système et des ressources et aient la plume plus légère sur les formulaires ?

Pour les médecins généralistes, assumer la responsabilité d’émettre des certificats d’invalidité représente un fardeau. Certains comprennent mal leur rôle et connaissent peu le système. Bien souvent, ils ne sont pas suffisamment outillés pour compléter une évaluation des capacités fonctionnelles et occupationnelles de leurs patients, étant donné que cela inclut des considérations non médicales. La frustration les entraîne même à modifier certaines informations et à avoir peu d’attentes face à la réintégration du patient sur le marché du travail. On constate également un certain effet de l’expérience et de l’âge des médecins au niveau de la quantité de certificats délivrés. Ce rôle d’émetteur n’a toutefois pas uniquement des conséquences pour le médecin. Le couple médecin-patient semblerait ne pas être à l’abri. Dans quelle mesure la relation de soin elle-même est-t-elle affectée ?

La relation thérapeutique et l’impact du certificat d’invalidité

Le conflit de rôles

Les facultés de médecine canadiennes enseignent une approche centrée sur le patient à leurs étudiants. Cette approche incite le médecin à considérer son patient comme une personne à part entière, dotée de jugement et habitée par un système de valeurs et de croyances qui lui est propre. La relation doit être égalitaire et empreinte de confiance mutuelle; le médecin doit agir en tant qu’expert médical auprès de son patient (Collège des médecins du Québec, 2001; Frank, 2007). Dans ce contexte, on peut concevoir le médecin comme étant un protecteur de la santé et du bien-être du patient. Comment vient alors s’inscrire ce rôle d’émetteur de certificats d’invalidité dans la relation médecin-patient ? De la même façon qu’ils considèrent ce rôle comme étant une corvée, les médecins le jugent en conflit d’intérêt majeur avec la relation privilégiée qu’ils entretiennent avec leurs patients. Ils se retrouvent à assumer une double fonction contradictoire : défenseur de ses patients et gardien d’un programme de l’État, ce qui soulève le débat éthique de la responsabilité du médecin (Getz, Westin et Paulsen, 1994; Hiscock et al., 2005; Sawney, 2002). Auprès de qui doit-il engager cette responsabilité ? Auprès du patient ou de la société civile ? La plupart des médecins s’accorderont pour dire qu’ils doivent d’abord représenter les intérêts de leurs patients (Hiscock et al., 2005; Hussey et al., 2004; Walhström et Alexanderson, 2004; Zinn et Furutani, 1996). Puisqu’ils voient une source potentielle de conflits dans le fait d’évaluer l’invalidité, ils pourraient interpréter certains critères d’admissibilité en faveur d’un patient et tenter ainsi de conserver une bonne relation thérapeutique (ce qu’ils font volontiers, comme nous l’avons vu précédemment). La démarche évaluative se viderait dès lors de toute impartialité. Ce qui peut nous amener à nous questionner sur la valeur médicale de tels certificats. D’autant plus que ces évaluations sont plus souvent fonctionnelles que strictement médicales (Toon, 1992). À l’opposé, son engagement auprès du patient et la volonté de lui apporter un bénéfice doivent-ils surpasser à tout prix l’honnêteté et l’exactitude de l’évaluation ? Puisque la compassion et la subjectivité semblent être inhérentes au processus de certification, on se retrouve donc devant ce que l’on pourrait qualifier de flou déontologique (Hussey et al., 2004). Le jugement médical paraît demeurer le seul outil permettant de s’en sortir.

La confusion des rôles

Mis à part le fait d’être conflictuel, ce rôle d’émetteur de certificats semble aussi être confus. Il n’est pas toujours clairement spécifié sur les formulaires si l’on demande au médecin de faire une simple évaluation de la situation ou de se compromettre et d’émettre un jugement quant à l’état du patient. Par exemple, sur le formulaire de la Régie des rentes du Québec, on demande au médecin d’inscrire un maximum d’informations et d’indiquer s’il croit que le patient pourra éventuellement reprendre son travail ou débuter un autre emploi. En même temps, on spécifie que ce sera le médecin évaluateur de la Régie qui jugera de l’éligibilité du patient (Régie des rentes du Québec, 2008). Il n’est donc pas clair si le médecin traitant doit agir à titre d’évaluateur en rapportant les faits ou porter un jugement. Le malaise peut être amplifié lorsque plusieurs partis sont impliqués, tels que le patient, l’employeur et l’État (Toon, 1992).

La responsabilité de santé : individuelle ou collective ?

La double fonction rattachée au rôle d’évaluateur, celle de défenseur du patient et de gardien de l’État, soulève un autre débat : celui de la responsabilité de santé. Il apparaît approprié de se questionner sur la part de responsabilité que doit assumer chaque personne envers son état de santé. Certes, chaque patient prend des décisions et fait des choix qui lui sont propres et qui peuvent influer sa condition. Par contre, les connaissances et la capacité de faire des choix (ce que l’on pourrait définir comme une liberté positive) ne sont pas les mêmes pour tous et toutes. Pour faire le bon choix, les bonnes options doivent être disponibles. Van De Vathorst et Alvarez-Dardet (2000) le soulignent dans leur article : la gamme d’options disponibles pour une personne est façonnée par ses environnements physique, économique, culturel et social. Une équipe de chercheurs hollandais est arrivée à la conclusion que les facteurs structuraux, c’est-à-dire, liés à l’environnement d’un individu, avaient un impact plus grand dans la création et l’aggravation des inégalités de santé, que les facteurs liés au comportement personnel (Stronks, Dike van de Mheen, Looman et Mackenbach, 1996). Dans le même ordre d’idées, Nessa (1996) affirme que le fait d’être malade peut mener à l’exclusion de la communauté, avec un risque réel de se voir perdre ses droits et devoirs, pourtant essentiels à chacun pour exercer sa citoyenneté.

La maximisation du revenu peut apparaître comme un outil efficace pour l’omnipraticien afin de promouvoir la santé de ses patients plus vulnérables (Harding, Sherr, Singh, Sherr et Moorhead, 2002). Par ailleurs, des médecins de famille anglais ont dit se sentir inconfortables à l’idée de priver certains patients d’un montant supplémentaire d’argent que le certificat d’invalidité pourrait leur apporter (Hiscock et al., 2005). Le problème est d’autant plus aigu à l’heure actuelle, que la pratique médicale est basée impérativement sur la preuve, que la recherche ne cesse de mettre au jour de nouveaux facteurs de risque pour les maladies chroniques et que la prévention primaire met l’accent sur les modifications des habitudes de vie personnelles. Peut-on envisager que le médecin considère réellement la condition socio-économique de ses patients dans leur prise en charge ? Malheureusement, il semblerait que ce ne soit pas fait systématiquement (Gulbrandsen, Fugelli et Hjortdahl, 1998).

Le rôle de malade du patient inapte à l’emploi

À partir du moment où le médecin appose sa signature sur un certificat d’invalidité, il approuve implicitement le rôle de malade du patient. Cette approbation est nécessaire, car le patient qui se voit incapable de travailler pour une raison médicale doit bénéficier de support. En contrepartie, il doit reconnaître son obligation de maximiser ses chances de retourner sur le marché du travail en guérissant ou en réduisant ses incapacités. Il ne peut se complaire dans son inaptitude. Le défi pour le clinicien, est d’empêcher cette descente vers la chronicité de l’invalidité et il doit donc apprendre à « gérer » la maladie du patient (Sawney, 2002).

L’évaluation de l’inaptitude à l’emploi semble multiplier les rôles et les interactions au sein de la relation médecin-patient. De simple soignant, le médecin se transforme en évaluateur ou en juge selon la situation. Il doit à la fois veiller sur ses patients, se faire le gardien d’un programme étatique et apprendre à incorporer la responsabilité du patient envers sa santé ainsi que son rôle de malade dans sa démarche d’évaluation. Ces rôles conflictuels et même confus rendent questionnable la valeur médicale du certificat d’invalidité et compliquent la relation thérapeutique. Qu’en est-il de l’interaction du médecin avec le gouvernement, unique administrateur des rentes d’invalidité et du système de santé au Québec ?

Le médecin comme interface entre l’individu et la société : quelles conséquences pour les patients ?

J’ai souligné précédemment le fait que la communauté médicale, en charge de l’évaluation de l’incapacité au travail, entrevoyait ce rôle comme étant conflictuel. En effet, ce double rôle apparaît comme contradictoire lorsque l’on demande au médecin d’agir à la fois comme défenseur des intérêts de ses patients (tel que le prescrit le serment d’Hippocrate) et comme gardien d’un programme étatique. Tel que mentionné, nombreux sont les médecins qui jugent que leur responsabilité envers leurs patients est plus importante que celle envers le portefeuille du gouvernement. Puisque la relation thérapeutique constitue l’un des éléments fondamentaux de la pratique médicale, certains médecins vont préférer déléguer toute responsabilité décisionnelle à l’État et éviter ainsi un conflit avec un patient (Hiscock et al., 2005). D’autres, vont préférer jouer un rôle plus désengagé et agir à titre de consultant en demeurant le plus neutre et objectif possible (Hussey et al., 2004). Claussen (1996) a même démontré que les médecins acceptaient leur rôle de gardien de l’État. Suite à la réforme norvégienne, ces derniers ont continué de proposer le même nombre de refus à l’allocation pour invalidité, malgré le fait que les patients éligibles souffraient probablement d’incapacités plus sévères. La divergence des pratiques et la complexité des rapports entre les médecins et les gouvernements ne sont pas sans impact pour les patients.

La complexité des relations entre les différents partis peut conduire à transformer le patient en objet de la transaction d’évaluation entre le médecin-évaluateur et le gouvernement-dispensateur (Toon, 1992). Cela peut avoir de grandes conséquences pour le patient, qui voit ainsi sa santé et ses revenus personnels passer des mains de son médecin traitant à celles de fonctionnaires. De soignant qu’il était, le médecin devient celui qui a le pouvoir de donner accès à des ressources supplémentaires à ses patients plus démunis. Il se retrouve dès lors dans une position particulièrement délicate, où il doit choisir entre maintenir l’état de santé d’un patient en augmentant ses revenus ou restreindre les dépenses publiques et participer à une allocation judicieuse des ressources gouvernementales limitées (Harding et al., 2002; Hiscock et al., 2005; Van De Vathorst et Alvarez-Dardet, 2000). La rareté des ressources se fait d’autant plus pressante dans un contexte où les compensations pour invalidité contribuent à générer davantage de dépenses au niveau sociétal (Tellnes, 1989). À cela s’ajoute le fait que le Code de déontologie des médecins indique que « le médecin a le devoir primordial, à l’occasion de l’exercice de ses fonctions médicales, de protéger la santé et le bien-être des individus qu’il dessert tant sur le plan individuel que collectif » (CMQ, 2001, p.1). Ce qui sous-entend la protection des groupes vulnérables, dont font partie les patients incapables d’occuper un emploi pour des raisons médicales.

Clarifier les rôles

Plusieurs suggestions ont été amenées par le corps médical afin d’améliorer la tâche de certification d’invalidité. Le retrait du rôle d’évaluateur aux médecins traitant et l’instauration de postes d’évaluateurs médicaux indépendants sont les plus souvent rapportées (Hussey et al., 2004; Toon, 1992; Zinn et Furutani, 1996). L’auto-certification par le patient et des cliniques médicales dédiées d’évaluation ont même été proposées (Hussey et al., 2004). Si la tâche devait être inchangée, le souhait d’avoir une meilleure formation et davantage de support a été exprimé. Par support, on entend autant celui d’autres professionnels de la santé, des ressources communautaires que d’un référent régional en matière d’évaluation (Hussey et al., 2004, Sawney, 2002). Les omnipraticiens souhaitent obtenir davantage de reconnaissance pour ce rôle qui leur incombe et demandent à ce que les patients et les employeurs soient mieux informés sur les différents enjeux liés à l’incapacité à l’emploi (Sawney, 2002).

Les connaissances en matière de certification médicale pour invalidité au travail demeurent insuffisantes. Le savoir et la compréhension des pratiques de certification sont limités. Pourtant, nous l’avons vu, plusieurs enjeux et questionnements sont soulevés par le simple geste d’émettre un certificat. Ces enjeux sont d’autant plus grands lorsque les patients font partie d’un groupe vulnérable et que le médecin traitant se retrouve à devoir choisir entre les intérêts de ses patients et ceux du gouvernement. Il apparaît primordial de clarifier ce rôle joué par le médecin, étant donné que l’attitude et les comportements adoptés par ce dernier peuvent avoir un impact majeur sur la santé de ses patients.