Agir sur le mal-être ou pour le bien-être? : Intervenir auprès des populations marginalisées

Le maintien et l’amélioration du bien-être des populations est affiché comme un des principaux objectifs du système de santé et de services sociaux au Québec. Cependant, le terme de « bien-être » demeure flou pour la plupart d’entre nous, chercheurs et intervenants. Que signifie agir pour le bien-être des personnes ? Dans quelle mesure est-il possible d’agir pour le bien-être dans le cadre de nos interventions ? Est-il pertinent et possible d’avoir pour objet de recherche le bien-être des usagers ?

Une rencontre s’est déroulée récemment au CLSC des Faubourgs, rassemblant des intervenant(e)s de l’Équipe Itinérante du CSSS de Laval et de l’Équipe Itinérance du CSSS Jeanne-Mance, ainsi qu’une équipe de recherche du CREMIS. L’objectif principal de cette rencontre était d’échanger autour des défis et enjeux rencontrés par les équipes itinérance de Montréal et de Laval et d’alimenter les réflexions par différents questionnements et constats qui ont émergé du projet de recherche-action participative et évaluative réalisé par le CREMIS et l’Équipe Itinérante de Laval durant l’année 2006-07⁽¹⁾. Ce projet avait pour but d’évaluer l’impact des interventions de l’Équipe Itinérante sur le bien-être et la santé des populations marginalisées à Laval et, si nécessaire, de proposer des pistes de transformation ou de consolidation des pratiques. Avant la rencontre, les intervenants avaient été invités à lire le rapport de recherche qui fait état de la démarche de recherche et des principaux constats dégagés. Certains éléments de ce rapport ont été repris au début de la rencontre et ont permis de lancer la discussion. Les quelques pages que vous tenez entre vos mains ou lisez à l’écran ont pour but de rendre compte le mieux possible de la richesse des échanges qui ont eu lieu après cette présentation et d’éclairer les questions liées au bien-être, évoquées précédemment. Ainsi, à partir de cette rencontre, l’équipe de recherche a pu dégager certains constats qui ont été regroupés en quatre enjeux principaux : 1) l’intervention et le bien-être des usagers, 2) le statut des équipes itinérance au sein du réseau de la santé et des services sociaux, 3) la communauté des intervenants, et 4) la présence de la recherche dans les milieux de pratique.

L’intervention et le bien-être des usagers

Le projet de recherche-action évaluative et participative (RAPE) réalisé à Laval était centré sur les populations marginalisées et leur bien-être, plutôt que sur les services et leur efficacité. Cette perspective d’emblée originale a permis de mieux comprendre les usagers des services de l’Équipe et de constater qu’au-delà des caractéristiques individuelles issues de diagnostics sociaux et médicaux, ce qui unit les usagers est d’abord le fait qu’ils ont des besoins en termes de bien-être et de santé qui ne sont pas ou ne peuvent pas être pris en charge par le réseau « classique » de santé et de services sociaux. Ainsi, les personnes se situent dans une « zone grise » pour des raisons à la fois individuelles, matérielles, structurelles et relationnelles. Ce constat est partagé par l’Équipe Itinérance du CLSC des Faubourgs, qui remet par exemple en question l’appellation même de l’équipe, qui peut agir comme une étiquette stigmatisante pour les personnes qui font appel à ses services.

Constat : La population rejointe par l’Équipe Itinérante de Laval et l’Équipe Itinérance de Montréal est diversifiée en termes de profils et de problématiques. Au-delà de l’étiquette « itinérante ou à risque », cette population peut d’abord être définie par sa position marginalisée au sein du réseau de santé et de services sociaux.

Les personnes rejointes par les équipes itinérance peuvent parfois faire l’objet de deux types de diagnostics stigmatisants : un diagnostic « social » (ex. itinérance) et un diagnostic médical (ex. troubles persistants de santé mentale). Nécessaires dans le cadre des interventions en réseau, ces diagnostics tendent toutefois à réduire la personne à une catégorie (« compartimentation ») et cloisonne l’intervention dans une logique symptômes-diagnostic-traitement qui n’est pas toujours appropriée pour les usagers, dont les besoins n’entrent pas toujours dans les cases définies par le système. Les usagers en viennent parfois à s’approprier ces étiquettes qu’on leur accole et à se catégoriser par eux-mêmes (comme itinérants, toxicomanes par ex.). La définition de soi passe alors par la mise en avant d’une problématique sociale ou de santé. Or, les intervenants rappellent que la personne est plus que sa maladie et qu’il faut aller au-delà des problématiques de la personne pour la considérer davantage dans sa globalité et comprendre le processus qui a présidé à ses conditions de vie.

Constat : Qu’il soit social ou médical, le diagnostic formel cloisonne l’intervention et catégorise les personnes à partir de leurs problématiques.

Un des éléments centraux qui ressort de la discussion est l’importance de penser la population à partir de ce qui contribue à son bien-être, et non de la penser a priori comme un problème. Il s’agit de renverser une vision dominante et d’agir pour le bien-être des personnes plutôt qu’uniquement sur leur mal-être. Selon les intervenants, cette perspective orientée vers le bien-être implique deux éléments : 1) bénéficier d’une marge de manœuvre dans l’intervention qui laisse un espace et un temps pour le dialogue entre l’intervenant et l’usager et pour une prise en compte effective de ce qui pourrait contribuer à améliorer son bien-être. 2)travailler avec les compétences de la personne, qui a une connaissance de ses besoins et aspirations en termes de bien-être.

Constat : Il est nécessaire de travailler avec les compétences de la personne, en fonction de ce qui contribue à son bien-être.

Il y a unanimité entre les intervenants sur la nécessité et la possibilité de concilier une approche en termes de diagnostics avec une approche orientée vers le bien-être des personnes, c’est-à-dire de concilier des objectifs relevant à la fois des orientations bureaucratiques, universalistes et standardisées des pouvoirs publics, avec des objectifs centrés sur la considération du bien-être et la spécificité des besoins de certaines personnes, qui n’entrent pas dans le cadre standard. Les situations rencontrées par les intervenants sont complexes. Pour cela, il est important de considérer la personne dans sa globalité, c’est-à-dire de considérer ce qui contribue et nuit à son bien-être. Ainsi, le diagnostic offre un cadre de travail nécessaire (ex. importance du traitement chez un diabétique) dans la mesure où il ne stigmatise pas les individus et où l’intervention ne s’y limite pas toujours.

Constat : Il est nécessaire de considérer la personne dans sa globalité, c’est-à-dire en considérant à la fois son bien-être et son mal-être, et en conciliant le diagnostic formel avec une approche souple et chaleureuse qui situe le bien-être de l’usager au centre de l’intervention.

Les statuts des équipes itinérance au sein du réseau de la santé et des services sociaux : l’enjeu de la « zone grise »

Les services courants de première ligne s’adressent en droit à toute la population du territoire du CSSS. Les intervenants du CSSS sont ainsi habitués à intervenir dans un certain cadre défini par le Ministère des services sociaux et de santé. Les critères d’évaluation des interventions sont fixés en fonction de cette mission généraliste. Pour un certain nombre de raisons (moyens limités des équipes, ruptures de certains personnes avec le réseau de services sociaux et de santé, approche trop impersonnelle), les services courants ne permettent pas ou peu de combler les besoins en matière de santé de certaines personnes. Ce cadre d’intervention est trop rigide pour les Équipes itinérance qui interviennent auprès de ces populations. Les intervenants des Équipes doivent développer des pratiques spécifiques d’intervention et accepter parfois de ne pas savoir où ils vont. Ils évoquent également leur difficulté à avoir des résultats s’ils se fient aux indicateurs du CSSS.

Constat : Le travail des membres des Équipes itinérance auprès des populations marginalisées révèle l’inadéquation de cadres et normes traditionnels de l’intervention en CSSS. Les besoins spécifiques des populations marginalisées déjouent les cadres généralistes des services courants et appellent une réponse particulière.

Les équipes travaillent au sein d’un réseau qui connaît lui-même des modifications. Les intervenants craignent, avec le passage des CLCS aux CSSS, une perte de vue progressive du local et du savoir-faire communautaire. Le secteur communautaire connaît lui aussi des changements profonds et s’institutionnalise (exigences de plus en plus sévères de la part des bailleurs de fond, faiblesse et précarité du financement).

Ces changements interrogent la place des Équipes itinérance au sein du réseau. Les intervenants sont au centre d’un rapport entre des populations – avec des besoins en matière de santé et de bien-être – et la direction du CSSS – qui, à cause de sa distance avec les populations et de ses exigences d’un certain niveau de standardisation, propose des cadres qui ne sont pas toujours appropriés aux besoins de ces populations. Les intervenants se demandent comment ils doivent réagir. La conciliation des besoins des personnes rencontrées par les équipes avec les exigences et les cadres développés par le réseau pose problème dans certains cas. Les Équipes sont là pour agir auprès des populations marginalisées. Elles ont besoin d’une certaine marge de manœuvre en matière d’intervention mais la « normalisation » des services semble parfois travailler dans un sens contraire. Toutefois, les intervenants notent l’existence d’une ouverture chez la direction qui permet de négocier cet espace de liberté nécessaire à l’intervention.

Ces discussions mettent en jeu le mandat et l’existence même de ces Équipes. Quelle est la pertinence d’avoir des équipes spécialisées en itinérance ? Est-ce que cela ne conduit pas, dans une certaine mesure à un « déresponsabilisation » des autres services du réseau ? Plusieurs intervenants réfèrent à l’Équipe itinérance, non seulement les personnes itinérantes, mais aussi les personnes en difficulté dont la situation est complexe, les personnes qui ont une « allure d’itinérant » sans pour autant être dans la rue ou encore, les personnes qui font une « mauvaise utilisation des services ». Ces personnes sont ainsi catégorisées comme étant « à problèmes ». Le système a de la difficulté à s’adapter aux besoins spécifiques des populations et certains services leur réfèrent des populations qui ne rentrent pas tout à fait dans leurs « cases ».

Constat : Les membres des Équipes itinérance se questionnent sur leur identité dans un contexte d’évolution du système de santé (et des CSSS) qui semble perdre de vue l’ancrage communautaire, la proximité avec les populations qu’avaient établie les CLSC et réduire leur liberté d’intervention.

Selon eux, le réseau de services sociaux et de santé encourage peu les interventions qui permettraient plus de souplesse et de proximité avec des populations en soutenant qu’elles sont plus coûteuses sans pour autant être plus efficaces. Pour les membres de l’Équipe, offrir de tels services ne coûte pas toujours plus cher. Cependant, ces services ne peuvent pas être considérés « efficaces » si on se rapporte aux outils d’évaluation proposés par le réseau lui-même. Ces interventions sont efficaces à un autre niveau, qui n’est pas mesuré par les outils conventionnels. Elles le seraient par de nouveaux outils d’évaluation qui prendraient notamment en compte les dimensions du bien-être.

Constat : Ni l’argument des coûts, ni celui du manque d’efficacité ne tiennent pour justifier l’absence ou la faiblesse des services de proximité, adaptés aux besoins des populations. En revanche, dans les deux cas, on remarque une résistance du réseau à perdre un contrôle sur les populations, du moins dans un premier temps, jusqu’à preuve d’efficacité et de réduction effective des coûts.

La communauté des intervenants

Les intervenants (médecins, travailleurs sociaux, infirmières) ont rappelé à plusieurs reprises leur appartenance à une communauté d’intervenants plus large, qui va au-delà de l’appartenance à une Équipe itinérance. Ainsi, les intervenants font partie d’une institution (le CSSS), d’un ordre professionnel et, plus globalement, du réseau de santé et de services sociaux. Ils travaillent également en collaboration avec le milieu communautaire, les services municipaux et les policiers. En intervenant auprès des populations marginalisées à Montréal et à la Laval, ces équipes ont développé un ensemble de savoir-faire et de connaissances qui pourraient être partagés avec les autres acteurs du réseau public, corporatiste et communautaire. Comme intervenants, ils rappellent leur responsabilité collective à l’égard du bien-être des populations auprès desquelles ils interviennent. Ils ont un contact direct que la plupart des décideurs n’ont pas. Les changements dans le système peuvent commencer à travers la rencontre avec les usagers, en changeant sa propre pratique d’intervention et par le biais d’ actions collectives, par exemple la rédaction d’un document qui serait diffusé au sein du réseau. Ainsi, les intervenants rappellent l’importance d’amener une autre vision de ce que pourrait être le travail auprès des populations marginalisées.

Constat : Le partage et l’échange de savoirs et d’expériences, de même que des actions collectives (ex. rédaction d’articles, de lettres) sont envisagées pour améliorer les pratiques destinées aux populations marginalisées.

Enjeux de la recherche

Les chercheurs attribuent deux enjeux principaux à la recherche en milieux de pratique. D’abord, un enjeu d’amélioration de la compréhension collective des faits (au travers de l’étude des populations, des trajectoires, des interventions). Ensuite, un enjeu stratégique (de diffusion des résultats, communication, dialogue entre les acteurs de la recherche). De ce point de vue, les chercheurs doivent, par exemple, mettre de l’avant les données significatives issues de la recherche, proposer des redéfinitions d’outils statistiques, de nouvelles mesures de l’« efficacité » de l’intervention et du bien-être. Les chercheurs bénéficient paradoxalement, dans les recherches qu’ils font auprès des personnes itinérantes, d’une liberté de recherche qu’ils trouvent rarement ailleurs. Ils ont un champ ouvert à des pratiques alternatives d’intervention et de recherche dont ils doivent profiter.

L’impact de leur recherche doit idéalement s’établir à plusieurs niveaux : sur les populations et la perception de ces populations (par exemple par des redéfinitions des populations), sur les pratiques des intervenants et des chercheurs eux-mêmes et enfin, sur l’ensemble du réseau de santé et de services sociaux.

Constat : L’émergence de ce type de recherche qui établit une alliance entre les populations, les intervenants et les chercheurs représente une force stratégique pour améliorer le réseau et les services.

Intervenir pour le bien-être

Intervenir pour le bien-être amène les intervenants et les chercheurs à dépasser les diagnostics médicaux stigmatisants ou l’imposition d’une étiquette sociale comme celle d’« itinérant » pour considérer la personne plus globalement, selon ses aspirations, son parcours et les rapports sociaux dans lesquels elle est inscrite. Cependant, dans le contexte actuel où les enjeux d’efficacité et de contrôle dominent le paysage, intervenir pour le bien-être oblige également à questionner les rapports sociaux dans lesquels sont inscrits les intervenants dans le réseau public. Si des contraintes pèsent sur les ceux-ci, des possibilités s’ouvrent également à eux afin d’améliorer leur impact sur le bien-être des populations marginalisées.

Possibilités inédites

L’intervention policière auprès des personnes en situation d’itinérance a soulevé récemment de nombreuses critiques. La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse du Québec (CCDPQ) a pointé du doigt le profilage social exercé par le Service de Police de la Ville de Montréal (SPVM), c’est-à-dire une intervention « disproportionnée » sur le segment de population profilé comme étant « itinérant ».¹ Le Barreau du Québec s’est lui aussi indigné des pratiques du SPVM en matière d’itinérance. Dans un imposant rapport², il stipule entre autres que l’émission massive de constats d’infraction aux personnes en situation d’itinérance est une pratique non seulement inefficace mais aussi discriminatoire. Dans un numéro précédent de la Revue du CREMIS³, Isabelle Raffestin, responsable d’un projet d’accompagnement des personnes itinérantes dans leur démarche auprès de la Cour (appelé la Clinique Droits Devant), avait conclu à une situation d’injustice programmée pour désigner la pratique des services policiers. L’auteure rendait compte aussi des nombreux impacts négatifs de l’intervention policière sur le parcours de réinsertion des personnes à la rue. Certaines personnes cumulent des dettes allant au-delà de 15 000$ en contraventions non payées. Comment peuvent-elles envisager de s’en sortir dans de pareilles conditions ?

Devant toutes ces critiques, le SPVM n’a pas fait la sourde oreille. Au contraire, préoccupé par la question, une nouvelle escouade a été mise sur pied pour répondre différemment aux appels en lien avec l’itinérance. Il s’agit de l’EMRII, acronyme pour Équipe mobile de référence et d’intervention en itinérance. Elle réunit des policiers et des intervenants socio-sanitaires du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) Jeanne-Mance. Depuis plus d’un an et demi, l’expérience se déroule et connaît un développement non négligeable. Elle contribue à transformer considérablement les regards et les pratiques du SPVM à l’endroit des personnes sans domicile. L’article qui suit est écrit à partir de mon expérience en tant qu’intervenant social au sein de cette équipe. Il vise à présenter le cheminement de l’équipe, de sa mise sur pied à son déploiement sur le terrain, et les quelques transformations qu’elle a engendrées dans les façons de voir et de faire du SPVM, mais aussi des intervenants adjoints à l’escouade.

Le noyau dur

Plusieurs raisons ont mené le SPVM à considérer la mise sur pied d’une escouade spécialisée en itinérance. Par-delà les critiques adressées au SPVM, il y a aussi des raisons plus pragmatiques. En effet, d’après les statistiques du SPVM, en 2008, il y aurait eu en moyenne 25 appels par jour en lien avec des personnes en situation d’itinérance. Parmi elles, le SPVM aurait identifié un « noyau dur » de récidivistes d’environ 150 personnes. Chacune d’elles aurait généré près de 20 appels durant l’année. Devant ces constats, le SPVM s’est penché sur des approches qui ont fait leurs preuves dans la gestion des conflits autour de l’itinérance. Il s’est intéressé aux pratiques développées par le service de police de San Diego aux États-Unis, qui a constitué une équipe mixte composée de policiers et d’intervenants sociaux.

C’est dans ce contexte qu’ont été tracées les grandes lignes de ce que serait l’EMRII. Il a été convenu premièrement que l’équipe ne viendrait pas se substituer à des groupes d’intervention de première ligne comme l’Urgence Psycho-sociale Justice (UPS-J), qui intervient en cas de crise ou de détresse en lien avec la santé mentale. L’EMRII a été définie davantage comme une équipe qui intervient en deuxième ligne, c’est-à-dire qui assure un suivi auprès de personnes en situation d’itinérance qui génèrent un haut niveau d’appels aux policiers, de façon à créer un lien de confiance, mieux comprendre le sens des comportements dérangeants et favoriser un meilleur accès à des services appropriés aux besoins. Ses objectifs principaux sont la réduction des méfaits et l’amélioration de la qualité de vie des personnes, dans une optique de sécurité et d’ordre public. Durant la période d’élaboration du projet, certaines questions ont aussi été débattues, notamment en ce qui concerne le port de l’uniforme pour les policiers membres de l’équipe. Il est apparu important pour la direction du SPVM que les policiers affectés à l’équipe continuent de porter leur uniforme, ne serait-ce que pour modifier l’image de la police ou encore, pour montrer l’exemple aux autres policiers dans leur contact avec les personnes itinérantes.

Ensuite, le SPVM a contacté de nombreuses personnes et organismes qui pourraient les appuyer dans l’élaboration de leur approche. Le CSSS Jeanne-Mance, plus spécifiquement la direction des services spécifiques, a répondu favorablement à cet appel. Un infirmier et un intervenant social du CSSS ont alors été adjoints à l’équipe. C’est ainsi qu’est née l’EMRII.

Sur le terrain

Une fois l’équipe constituée, son travail s’est réparti entre deux tâches principales : le travail d’intervention sur le terrain et la sensibilisation des patrouilleurs aux réalités de l’itinérance. En ce qui concerne le travail de terrain, l’équipe a commencé en concentrant son intervention sur les dix premières personnes en tête du « palmarès » des personnes ayant suscité le plus d’appels. Or, parmi ce « top 10 », il est apparu que plusieurs étaient difficilement approchables sur le plan clinique, notamment en raison de leur hostilité. Il s’est aussi avéré que plusieurs personnes identifiées comme « itinérantes » n’étaient pas vraiment en situation d’itinérance et qu’elles occupaient l’espace public davantage pour y faire du trafic de stupéfiants que pour survivre. Suite à ces expériences, policiers et intervenants sociaux ont décidé d’axer leurs interventions sur des personnes présentant des éléments de vulnérabilité, entendus ici comme des problèmes de santé mentale, des incapacités physiques et des addictions à des substances. Les personnes ciblées par l’EMRII sont donc celles qui, sans être dangereuses, dérangent l’entourage et génèrent beaucoup d’appels. À titre d’exemple, l’EMRII a eu à s’occuper d’une personne ayant des problèmes de mobilité en pleine incurie, souffrant d’alcoolisme sévère, d’incontinence urinaire et fécale et ayant adopté un édicule de métro comme milieu de vie. Les passants appelaient la police en voyant ce vieil homme dans un état si pitoyable. Une autre personne, une jeune femme enceinte dans la mi-vingtaine, itinérante et toxicomane, quémandait au coin d’une artère principale du centre-ville en adoptant des comportements problématiques. La clientèle ciblée par l’équipe connaît un épuisement des réseaux de prise en charge en raison notamment du fait qu’elle refuse toute forme d’aide et de la difficulté pour les intervenants d’expliciter une demande afin d’initier un processus de changement. L’équipe rencontre aussi fréquemment des personnes aux prises avec des déficits cognitifs, principalement causés par un traumatisme crânien. À un certain moment, la moitié des personnes suivies par l’équipe répondaient à ce profil.

Parallèlement à ces premières interventions de terrain et à la redéfinition de la population-cible, l’équipe a réalisé une première tournée de sensibilisation à l’itinérance dans l’ensemble des postes de quartier de la région opérationnelle Sud de Montréal. Il s’agissait de présenter l’équipe et de décrire la population à laquelle elle s’adresse. À travers cette phase d’implantation, de nombreuses heures ont été consacrées à la formation réciproque des policiers et intervenants sociaux. Cette formation s’est poursuivie tout au long de la mise en place de l’équipe. Les intervenants sociaux ont profité de chaque occasion pour partager leurs connaissances à leurs collègues policiers et aux réseaux publics et communautaires.

Stéréotypes

Dès le départ, le caractère original du travail de l’EMRII a suscité des réactions inattendues de la part des personnes en situation d’itinérance. Ce fut notamment le cas pour un homme ayant une longue expérience de vie à la rue (environ dix ans), atteint du VIH et consommant de la cocaïne en intraveineuse, qui, en voyant les policiers intervenir autrement, s’est approché de l’équipe pour leur exprimer sa volonté de suivre une cure de désintoxication. Suite à sa demande, l’équipe a trouvé une place à l’Urgence-toxicomanie du Centre Dollard-Cormier, puis dans une ressource d’hébergement. Depuis, cette personne vit en appartement avec un membre de sa famille, a cessé sa consommation intraveineuse et bénéficie d’un suivi par une équipe multidisciplinaire pour son VIH. C’est le premier « succes story » de l’équipe ! Évidemment, on ne peut attribuer ce succès seulement au travail de l’équipe. Cette personne était mûre pour s’en sortir et avait certainement rencontré d’autres intervenants bien avant. Il n’en demeure pas moins que ce rétablissement « miracle » révèle que les policiers peuvent avoir un impact positif dans la vie des personnes en situation d’itinérance lorsqu’ils sont associés à une ressource, par opposition à une force répressive utilisant des moyens coercitifs pour régler des problèmes.

Le travail avec l’EMRII donne de nombreux avantages aux intervenants sociaux qui en font partie. Il assure leur protection lorsqu’il s’agit d’entrer en contact avec des personnes dans des lieux pouvant être dangereux. Cette protection leur permet d’être moins craintifs et d’aller plus loin dans leurs interventions. La formule de l’EMRII offre aussi des possibilités inédites aux intervenants sociaux dans le suivi des personnes, aussi bien dans la rue que dans le système judiciaire. Bénéficiant d’une auto-patrouille, l’équipe peut se déplacer aisément et effectuer ainsi de nombreuses démarches de suivi auprès des différentes ressources dispersées à travers la ville. Un autre avantage de taille est que le dispositif policier permet de retrouver plus facilement une personne dans l’espace urbain. Grâce aux radios policières et aux systèmes informatiques dans les autos-patrouilles, il suffit souvent d’un simple message de recherche aux autres patrouilleurs pour situer la personne. Inutile de dire que l’accès à ces ressources constitue un avantage important pour le suivi de personnes en situation d’itinérance, avec un mode de vie parfois « nomade », comparativement à la situation de l’Équipe itinérance du CSSS Jeanne-Mance qui doit se contenter d’espérer que la personne viendra consulter ou qu’on la retrouvera dans la rue lors des tournées d’ « outreach ».

Si l’EMRII facilite le suivi des personnes dans la rue, elle s’avère aussi efficace pour suivre les personnes dans le système judiciaire. Elle peut parfois permettre d’éviter la judiciarisation des personnes en situation d’itinérance. Avec l’EMRII, il est possible d’être présent auprès de la personne presqu’immédiatement après son arrestation. C’est loin d’être le cas habituellement pour les intervenants chargés de suivre des personnes en situation d’itinérance. Si une personne est arrêtée, l’intervenant risque de ne pas le savoir et de s’inquiéter jusqu’au moment où il apprendra, quelques semaines plus tard, que la personne vient de sortir d’un épisode d’incarcération. L’avantage de l’EMRII pour un intervenant est qu’elle permet de ne pas perdre le contact avec la personne. De ce fait, l’équipe rend possible une intervention dans les moments critiques, comme c’est le cas immédiatement après une arrestation. Elle permet aussi que la personne soit mieux représentée en Cour et qu’elle obtienne par le fait même des conditions de libération plus cohérentes, qui s’accordent davantage aux réalités de la vie à la rue et qui font aussi partie d’un plan de rétablissement réaliste. L’équipe contribue notamment à éviter des conditions de remise en liberté parfois absurdes pour une personne en situation d’itinérance, comme l’interdiction de fréquenter le centre-ville de Montréal, où l’ensemble des ressources en itinérance sont situées, ou encore l’interdiction de boire pour une personne alcoolique chronique. De telles conditions ne font que maintenir la personne sans domicile dans l’engrenage de la judiciarisation car elle peut difficilement les respecter.

À travers leurs expériences de travail en commun, le regard réciproque des policiers et des intervenants sociaux a changé. Les perceptions des policiers de l’équipe sur l’itinérance et l’intervention sociale se sont modifiées et les intervenants sociaux ont pu s’ouvrir à la complexité du travail policier et dépasser l’image stéréotypée du policier répressif et autoritaire.

Complexité

Plusieurs facteurs concourent à donner aux patrouilleurs une certaine vision, plutôt négative, des personnes itinérantes. D’entrée de jeu, les policiers manquent souvent de temps entre deux interventions pour se pencher sur leur situation. L’itinérance n’est que l’une des nombreuses réalités face auxquelles ils sont appelés à intervenir. Les patrouilleurs n’ont habituellement pas vraiment le temps de saisir la complexité de l’itinérance. Une policière, membre de l’EMRII, disait à ce propos que, dans sa carrière, elle n’avait pu que « flirter » avec l’itinérance, qu’effleurer cette réalité sans vraiment pouvoir aller plus en profondeur dans sa compréhension, alors qu’avec l’EMRII, elle était confrontée au vécu intime, à la souffrance et aux obstacles que ces personnes doivent surmonter. Pour bien des policiers, pour qui leur travail implique de contrer vaillamment le crime, intervenir auprès de personnes en situation d’itinérance peut souvent être vécu comme une corvée qui n’a rien de valorisant. Il faut appeler des ressources en itinérance, ou encore l’hôpital, et déplacer la personne vers la ressource. En plus, cette dernière est loin d’apprécier l’effort et, plus souvent qu’autrement, elle s’en plaint tout au long de l’intervention. Il y a aussi un fait inavouable : parfois, la personne dégage une odeur nauséabonde, ce qui ajoute au malaise des agents. En gros, la tâche exige de réaliser toutes sortes de démarches qui ne sont pas nécessairement comptabilisées dans le travail des policiers et qu’elles s’avèrent inutiles en définitive. Par exemple, une personne amenée à l’hôpital en ressort au bout de quelques heures, voire quelques minutes, et retourne dans le secteur où des plaintes avaient été formulées à la police.

Le travail de l’EMRII a donc permis aux policiers membres de l’équipe et à leurs collègues patrouilleurs de modifier leur vision de l’itinérance. Au fil des échanges entre policiers et intervenants, mais aussi grâce à la possibilité de consacrer plus de temps à cette réalité, les policiers ont acquis une meilleure compréhension de la complexité de l’itinérance. Celle-ci s’exprime à travers une diversité de situations rencontrées par l’équipe. « Chaque cas a sa complexité », dit-on en intervention. À ce titre, l’alcoolisme sévère qui touche une forte proportion des personnes itinérantes est notamment une de ces situations complexes que les policiers ne pouvaient que difficilement se représenter auparavant. Pour beaucoup d’agents, le problème d’alcoolisme des personnes n’avait qu’une solution : arrêter de boire. C’est en ce sens qu’ils recommandaient à la Cour, comme condition de remise en liberté, que la personne ne boive plus. Assez rapidement, les policiers de l’équipe ont réalisé que la situation est beaucoup plus complexe et qu’une personne consommant de fortes quantités d’alcool tous les jours ne peut pas arrêter du jour au lendemain.

À force de travailler de concert avec les autres ressources, les policiers ont également mieux saisi les contraintes propres à chacune d’entre elles. Ils s’expliquent mieux pourquoi les hôpitaux ne sont pas toujours en mesure de traiter les personnes qu’ils leur amènent. Ils comprennent davantage les restrictions des différentes ressources spécialisées sur des problématiques comme la toxicomanie, la santé mentale ou l’hébergement d’urgence. Chaque ressource a son fonctionnement et ses critères, ce qui peut mener au phénomène de la « balle de ping-pong », c’est-à-dire que les personnes sont renvoyées d’une ressource à l’autre. Il arrive souvent qu’une ressource refuse une personne parce qu’elle est trop intoxiquée par l’alcool ou la drogue, une autre à cause de ses problèmes de santé mentale, puis une dernière parce qu’elle est sans domicile. Avant l’expérience de l’EMRII, les policiers s’imaginaient tout simplement que les ressources étaient incompétentes puisqu’elles ne parvenaient pas à améliorer la situation des personnes. Ils les amenaient dans des ressources pour les retrouver peu après à l’endroit où elles venaient d’être appréhendées. Maintenant, les policiers comprennent mieux la complexité du système de prise en charge et des personnes. Ils ont réalisé qu’il est rare d’obtenir des résultats instantanés en itinérance. Cette compréhension s’est exprimée entre autres dans le surnom de l’équipe, qu’une journaliste a nommée « la brigade des petits pas » : petits pas avec les personnes en situation d’itinérance, mais aussi avec les autres patrouilleurs que l’escouade doit sensibiliser.

Petit à petit, c’est donc le regard des policiers de Montréal sur l’itinérance qui commence à se transformer ; d’une vision plutôt négative, réduite à celle permise par les interventions sporadiques, à une vision plus large, plus sensible à la complexité. Communication

De notre côté, en tant qu’intervenants sociaux et sanitaires de l’équipe, nous avons aussi élargi notre vision concernant les policiers. Avant de participer à l’équipe, nous avions tendance à percevoir les policiers uniquement à travers l’œil de notre clientèle, c’est-à-dire celui des personnes itinérantes. Nos représentations étaient donc essentiellement fondées sur les aspects les plus négatifs de leur travail, comme l’émission massive de contraventions, l’usage de la force et la judiciarisation des personnes. Les policiers apparaissent bien souvent comme un des éléments importants, sinon une des causes des difficultés des gens à la rue. Les études d’Isabelle Raffestin fournissent des arguments forts en faveur de ce type d’explication, notamment en ce qui concerne les difficultés de réinsertion sociale en raison de la judiciarisation et des dettes pour contraventions non payées.

Si tous ces problèmes demeurent bien réels, les policiers ne sont pas les uniques acteurs concernés dans les conflits d’appropriation de l’espace public. Ils sont appelés à intervenir à la demande d’autres groupes de citoyens qui font pression sur eux pour régler des problèmes en lien avec des personnes dites « itinérantes ». Souvent, il est attendu d’eux qu’ils règlent la situation dans l’immédiat. Par exemple, il peut s’agir d’un restaurateur excédé qui appelle la police afin de se débarrasser d’une personne qui boit et qui urine un peu partout devant sa terrasse. Il s’attend vraisemblablement à ce que les policiers déplacent cette personne manu militari. Une approche plus compréhensive, comme celle de l’EMRII, peut rencontrer l’exaspération des requérants qui se disent à bout de patience. Il faut souvent les persuader de la nécessité d’une intervention sur le long terme. Nous nous sommes donc aperçus que les policiers se situent souvent au centre de pressions multiples et contradictoires de la part des citoyens. Lorsque les policiers doivent intervenir à la vue de tous pour déplacer une personne contre son gré, ils sont les seuls à être pointés du doigt comme étant répressifs, alors qu’ils répondent en fait à une demande de la communauté qui demeure, quant à elle, dissimulée.

Nous avons aussi eu la chance de mieux connaître ce qui est à l’origine de la culture policière. Schématiquement résumée, cette culture est celle de l’efficacité dans l’intervention. Lorsque les policiers sont dépêchés sur un lieu, il est sous-entendu qu’ils représentent la dernière option pour les citoyens qui les appellent. Dès lors, il est aussi attendu d’eux qu’ils mettent fin à la situation problématique dans l’immédiat. Les policiers se sentent donc responsables vis-à-vis des citoyens, des commerçants et des payeurs de taxes, de répondre à leurs demandes. Outre l’importance de l’efficacité, la culture policière s’ancre aussi dans la valorisation d’un mode de fonctionnement hiérarchisé, qui n’est pas sans lien avec le contexte d’urgence dans lequel les policiers doivent agir et prendre des décisions rapidement. Les intervenants sociaux se sont aperçus que les patrouilleurs ne sont pas en position de remettre en question les ordres d’un supérieur. Par exemple, des patrouilleurs procèdent à des interventions auprès de personnes suivies par l’EMRII sans les consulter. Les intervenants ont compris qu’ils devaient veiller à ne pas créer trop de confusion entre les patrouilleurs et leurs supérieurs, par exemple, en opposant le point de vue de l’EMRII aux ordres reçus par les patrouilleurs. Autant que possible, l’équipe doit éviter ce genre de situation et favoriser la communication. Une logique semblable est appliquée dans la sensibilisation des patrouilleurs. L’équipe considère qu’il est préférable d’y aller doucement plutôt que de confronter les patrouilleurs à propos de leurs pratiques.

Tensions créatrices

L’expérience de l’EMRII est appelée à se poursuivre et à se développer. L’équipe est passée de quatre membres (deux policiers et deux intervenants du CSSS) à six membres (quatre policiers et deux intervenants de CSSS). L’EMRII contribue certainement à transformer les regards et les pratiques du SPVM en matière d’itinérance. De nombreux défis se présentent à l’équipe, qui doit rester particulièrement consciente de la différence entre les mandats des policiers et des intervenants du CSSS. Ces derniers sont avant tout responsables du bien-être des personnes en situation d’itinérance, qui sont, pour ainsi dire, leurs « clients ». Ils doivent entre autres veiller à la confidentialité de leurs interventions cliniques et s’assurer que les personnes aient accès aux services appropriés à leurs besoins dans les meilleures conditions possibles. De leur côté, les policiers ont pour mission prioritaire de s’assurer de la sécurité et de l’ordre public. Ils ont pour clients les citoyens de la ville. Lorsqu’il y a des troubles à l’ordre public, les policiers sont interpellés et l’on s’attend à ce qu’ils règlent le problème. Policiers du SPVM et intervenants du CSSS doivent constamment rester vigilants face au caractère spécifique de leurs missions respectives et ce, sans pour autant nuire à leurs objectifs communs. C’est à travers ces tensions, parfois problématiques, mais souvent créatrices, que l’EMRII est appelée à se développer et à influencer les organisations auxquelles elle est rattachée, pour le mieux-être des personnes itinérantes comme des autres citoyens de la ville. Après un an et demi d’activité, l’équipe a su conjuguer les efforts des secteurs de la sécurité publique et de la santé pour dépasser certaines contraintes inhérentes aux différents systèmes de prise en charge auxquels ces personnes sont confrontées dans l’accès aux soins. Le projet pilote étant à mi-parcours, le défi qui attend maintenant l’EMRII est de dépasser la prise en charge des personnes qui suscitent le plus d’appels et de transmettre cette expertise aux patrouilleurs qui rencontrent les personnes en situation d’itinérance dans le cadre de leurs fonctions, de sorte que l’on modifie à la source les perceptions, les pratiques et les façons de faire et de vivre avec l’itinérance au centre-ville de Montréal.

Perte d’ancrage et projets communs : la soupe aux quatre

Danny Lacroix a travaillé dix ans comme éducateur spécialisé au centre d’hébergement d’urgence Le Havre, à Trois-Rivières. À la fin de ces années, le centre a développé un service de soutien externe à la clientèle du Havre, c’est-à-dire un service post-hébergement pour assurer une continuité auprès des personnes. Cependant, l’équipe du Havre s’est aperçue qu’il était impossible pour un intervenant d’assumer ce soutien tout seul. C’est alors que le projet de l’Équipe itinérance a été développé en collaboration avec plusieurs partenaires du réseau public et communautaire. Danny Lacroix est aujourd’hui chef de cette équipe, composée de quatre intervenants.

Aujourd’hui, j’ai rencontré en intervention une personne que je connais depuis plusieurs années. Elle a vécu deux ans d’errance avant d’arriver au centre d’hébergement d’urgence. Ses problèmes de consommation ont débuté tardivement dans l’adolescence, mais la situation a dégénéré rapidement, si bien que ses parents se sont sentis impuissants face à ce qu’elle vivait et lui ont demandé de quitter le domicile. Ils n’avaient plus de ressources personnelles pour faire face à la situation. C’est dans ce type de situation que le « cercle » avec les ressources peut se mettre en place.

Les personnes peuvent osciller longtemps entre le centre d’hébergement, les maisons de chambres, les centres de détention et la rue, avant qu’un des acteurs les aide à reprendre du contrôle sur ce qu’elles vivent. Dans certains cas, la première initiative peut être d’imposer des restrictions dans l’usage d’une ressource, ce qui peut produire une prise de conscience. À l’opposé, si cette stratégie ne fonctionne pas, les intervenants peuvent être plus permissifs en accordant, par exemple, des périodes d’hébergement plus longues que la normale, afin de construire un plan solide de sortie de cette errance.

Dans le cas de la personne que j’ai rencontrée dernièrement, la situation s’est améliorée quand, sur ma proposition, ses parents ont accepté que le curateur public intervienne dans la gestion de son budget. Les démarches ont été réalisées en ce sens, ce qui lui permet aujourd’hui d’utiliser son argent pour payer son loyer et se nourrir. Il lui reste encore de l’argent pour consommer, mais au moins ses besoins de base sont comblés. De telles interventions permettent de stabiliser la personne en logement. Nous sommes maintenant à la recherche d’une résidence publique qui offrirait un volet transitoire de réadaptation.

Présence

Cette situation est représentative du profil des personnes que nous accompagnons à l’équipe. La plupart des personnes ont un problème de santé mentale grave qui ne n’est pas stabilisé, en raison de la difficulté d’obtenir une évaluation juste de leur état et de leurs conditions de vie. Ce sont des personnes qui vivent des rapports récurrents avec les différentes ressources – comme le centre hospitalier, les CSSS, le centre d’hébergement et les ressources en désintoxication – mais qui n’entrent pas dans les catégories de leur structure. Quand on discute avec elles pour trouver de l’aide, le premier constat est qu’elles sont dans un cul-de-sac et que leurs proches ou les intervenants qui ont essayé de les soutenir ont tous été confrontés individuellement à l’impuissance. Quand les personnes ont perdu l’espace de socialisation du travail, que les liens avec leur famille ou leurs proches se sont rompus et que leur faible revenu ne leur permet plus de sortir pour aller voir du monde, elles se retrouvent dans une situation de désaffiliation sociale, où leur seul réseau devient les personnes côtoyées dans les différentes ressources et les intervenants du réseau clinique. Il est confrontant pour les personnes de ne fréquenter que des intervenants du réseau, parce que ces derniers souhaitent constamment du changement chez elles. C’est la réalité des plans cliniques, mais il n’est pas sain pour une personne de ne vivre que ce type de rapport.

En ce sens, une des particularités de l’équipe dans le suivi des personnes est l’absence de fin préétablie. Il n’y a jamais de pression à fermer un dossier. Si la personne décide d’arrêter le suivi, on l’arrête. Si on réussit à la rattacher à d’autres services et que ses besoins sont comblés, on peut se retirer de façon graduelle. Il n’y a pas de date de fin. Il s’agit simplement d’assurer une présence auprès des personnes sur le long terme. L’importance de notre équipe est là : peu importe le temps qu’il va falloir, peu importe les décisions que la personne va prendre, il va toujours y avoir un intervenant prêt à l’écouter et à l’accompagner. Souvent, les plans d’intervention répondent davantage aux besoins de l’intervenant qu’à ceux de la personne. Il se sent personnellement atteint quand les objectifs ne se réalisent pas. Dans l’équipe, tout le monde partage le même objectif : un accompagnement de la personne dans son cheminement à son propre rythme. Pour faire partie de l’Équipe, il faut être capable d’accepter une certaine impuissance face à ce que vivent les gens.

La stabilisation des conditions de vie des gens, notamment de leur situation résidentielle, est toujours le premier élément auquel l’équipe voit. On essaie d’avoir seulement un ou deux objectifs à la fois avec les personnes. Ensuite, si la personne est prête à faire un pas de plus, l’équipe peut l’aider, par exemple, à s’occuper de son logement ou lui offrir un accompagnement vers différentes ressources. En tant qu’intervenants de l’Équipe, il faut avoir le souci d’accompagner la personne jusqu’à ce qu’elle ait une véritable stabilité. Ensuite, on peut passer à de nouveaux objectifs. Nous ne faisons pas de plans d’intervention qui vont de la stabilisation à la réalisation personnelle; l’approche des « petits pas » est préconisée.

Une des personnes que j’accompagne depuis plusieurs années est paranoïaque et refuse toute consultation ou toute médication, ce que je respecte. Parfois, ses symptômes sont tellement forts qu’elle part en forêt, en « plein-air ». Je conserve le suivi avec elle même si sa situation résidentielle n’est pas stabilisée, puisque ses escapades en forêt sont sa manière de gérer sa schizophrénie. Dernièrement, elle est venue me voir pour me dire que ses rentes avaient été coupées en raison du non-paiement de ses impôts. Depuis trois mois, elle ne payait plus son loyer et parvenait à peine à manger. J’avais les contacts nécessaires pour régler sa situation. Nous l’avons hébergée au centre Le Havre exceptionnellement pendant un mois et demi et elle a finalement pu retrouver son revenu. Puis elle est repartie vivre dans le bois, jusqu’à temps que la température ne le permette plus. Il y a plusieurs personnes comme celle-ci, avec lesquelles nous faisons de petites démarches et gardons un lien. Lorsqu’il se présente une difficulté, nous sommes prêts à intervenir et avons déjà un lien de confiance établi.

Croisement

Nous sommes une petite équipe de quatre intervenants et travaillons tous ensemble dans un petit local, ce qui facilite la communication. Chacun a un « double rôle », c’est-à-dire que, tout en faisant partie de l’Équipe itinérance, nous avons conservé nos affiliations respectives à nos organismes d’appartenance. Par exemple, pour ma part, avant de joindre l’équipe, je travaillais comme éducateur spécialisé au Havre. Je continue de participer aux rencontres d’équipe et j’ai accès aux informations de l’organisme. La plupart des personnes que j’accompagne à l’Équipe itinérance m’ont été référées par le Havre ou sont des personnes que je suivais dans le cadre du projet de soutien externe que j’avais développé au centre d’hébergement. Certaines sont toujours sans-domicile, alors que d’autres vivent en résidence ou en logement.

Par exemple, j’aide depuis quelques temps une personne dans un cheminement personnel. Elle a subi de la violence et a des suivis avec différentes institutions. Dans une telle situation, mon rôle est de lui permettre de ventiler « en-dehors du système ». Parfois, quand elle vit certaines situations difficiles dans sa vie – un trop plein – elle vient me voir et me dit « là, j’ai besoin de te parler. » Pour elle, je représente une personne ressource neutre qui peut l’aider dans son cheminement, mais sans construire de plan d’intervention. Je ne suis là qu’en soutien. Quand on se voit, on prend une heure pour s’asseoir dans un coin tranquille et jaser.

La beauté d’avoir des gens de plusieurs organismes au sein de l’équipe, c’est que cela permet une coordination pour faciliter l’accès aux services offerts par chacun. La psychoéducatrice rattachée au CSSS continue d’avoir accès aux logiciels de celui-ci et peut faciliter les contacts avec les acteurs clé de certains services. L’infirmier de l’équipe est quant à lui issu du centre de désintoxication Domrémy et a la capacité de procéder à des évaluations pour référer une personne vers un centre de thérapie ou simplement nous informer sur les services existants. Il en est de même pour un psychoéducateur issu de l’organisme de travail de rue Point de rue, qui peut référer certaines personnes vers nos services ou, au contraire, accompagner les personnes qui nous fréquentent vers le centre de jour de son organisme. Toutes les personnes qui demandent un suivi plus intensif sont prises en charge par l’équipe au complet, qui désigne un intervenant attitré. Les plans d’intervention sont développés ensemble, au croisement des regards et des expertises de chacun.

Le défi au départ a été de concilier ces quatre cultures organisationnelles et de trouver notre propre structure et identité comme équipe. Chacun est arrivé avec les valeurs et les approches d’intervention de son organisation. Nous avons dû y mettre chacun notre saveur pour concocter une « soupe aux quatre ». Par exemple, pour les statistiques, les approches sont différentes entre le CSSS et l’organisme de travail de rue, qui ne tient aucun dossier de suivi. Nous avons trouvé un équilibre entre ces deux modes de fonctionnement grâce au logiciel SCRIBE, qui comprend une liste de toutes les personnes suivies et un journal de bord, où se trouvent les notes évolutives des différentes intervenants auprès d’elles : avec qui l’action s’est-elle faite ? Dans quel lieu ? Quelle sphère a été touchée ? Y avait-il un organisme partenaire ? Cette formule est légère et simple, et permettra de rendre compte de nos actions.

Portes de sortie

Ce projet-pilote se termine en mars 2013. Pour la suite, il reviendra au Comité directeur de soumettre le rapport d’activités et de demander la continuité de ce service. Pour l’instant, les commentaires de la clientèle en suivi sont positifs. Ce que j’entends souvent, c’est l’absence de pression et le sentiment qu’ils peuvent revenir demander des services auprès de nous sans avoir la culpabilité d’avoir consommé ou de ne pas avoir fait ce qui était recommandé. D’autres ont eu accès à des services auxquels ils n’auraient jamais eu accès si l’équipe n’avait pas existé. Le modèle que nous avons développé permet de garder le contact avec les personnes sur le long terme, sans pression, d’être témoin de ce qu’ils vivent et d’être prêts à saisir avec elles les opportunités lorsque des portes de sortie pour améliorer leurs conditions de vie se présentent.