Savoir prendre la direction clinique d’un suivi

Devant des situations très complexes combinant chronicité de l’itinérance, problème de santé mentale, problème de santé physique et toxicomanie, où les personnes ne trouvent pas de réponse à leurs besoins dans un système de soins compartimenté, il faut qu’unE intervenantE prenne la responsabilité du dossier et mobilise le réseau des services autour de la personne.

Par exemple, ça peut vouloir dire…

  • Lorsqu’une personne ne trouve pas réponse à ses besoins, il faut qu’unE intervenantE se désigne pour trouver un chemin, faire de « l’intervention de brousse » afin d’obtenir une évaluation de l’état de santé de la personne et de l’arrimer aux services.
  • Le travail du « leader clinique » consiste à interpeller divers acteurs autour de la personne et à faire en sorte qu’ils tournent leur regard VERS la personne et identifient une réponse adaptée (au-delà du constat qu’elle ne répond à aucune catégorie de services).
  • Il faut rassembler suffisamment de faits et d’informations sur le terrain afin de monter un dossier qui permettra d’interpeller les différents acteurs impliqués dans la rupture de soins et de services.
  • Mener un dossier jusqu’à sa résolution permet ensuite de débroussailler un chemin pour les prochaines personnes qui feront face à des enjeux similaires, en établissant une crédibilité comme équipe auprès des divers acteurs qui ont été interpellés et qui voient les résultats positifs de leur collaboration.

 Pour en savoir plus, consultez les récits de pratiques, et notamment

Intervention auprès d’une femme Inuite : du soin au travail de traduction

 « Son état de santé inquiète les intervenants et c’est pourquoi ils me demandent d’aller la rencontrer sur la rue. »

Équipe itinérance, CSSS Jeanne-Mance, Montréal

Reconstituer l’histoire médicale dans une situation de refus de soins

 « Suite à un accident, après quarante ans de vie stable, une rupture dans les services a fait en sorte qu’il s’est retrouvé dans l’itinérance. »
Équipe itinérance, CSSS Jeanne-Mance, Montréal

Advocacy à travers le soin

« La particularité de l’Équipe itinérance est de ne pas abandonner devant les situations apparemment sans issue. L’idée des empreintes digitales était peut-être audacieuse, mais elle nous a permis de dénouer l’impasse. »
Équipe Itinérance, CSSS Jeanne-Mance, Montréal

De la rue au CHSLD : franchir les barrières de l’itinérance

« Viens un moment où il faut que tu trouves quelqu’un qui croit en toi comme intervenant. J’avais besoin que quelqu’un d’autre fasse du poids. »
Projet Chez soi à Montréal
 Équipe de suivi intensif dans le milieu (SIM), CSSS Jeanne-Mance

Face à l’agressivité : sortir des cadres établis

« Si un jour nous pouvons prendre un café avec lui, que nous le terminons et que nous nous saluons en quittant les lieux, nous serons à des années-lumière de là où nous étions au départ du suivi. »
Projet Chez soi à Montréal
 Équipe de suivi à intensité variable (SIV), CSSS Jeanne-Mance